I september 2008 kom en 43-årig kvinna till akutmottagningen på Frenchay Hospital med en 3-månaders historia av smärta i ryggen, höften och knäet, svaghet i högerbenet, förstoppning och urinläckage, förändrade förnimmelser i benen och synrubbningar med blinkande ljus i vänster öga. Två veckor före detta besök hade hon varit på Frenchay Hospital med cauda equina-symtom. Hon hade gjort en MRT-undersökning av ryggraden som visade en diskbråck men inte förklarade symtomen. Patienten skrevs ut. Men smärtan fortsatte att förvärras och förnimmelser förändrades i hela det perianala området. Hon kunde inte sitta ner i 8 veckor på grund av smärta vid böjning och började använda käpp eftersom hennes högra ben var svagt. Vid undersökning hade hon minskad känsel i det perianala området. Neurologisk undersökning av de övre extremiteterna avslöjade en lätt domning av den radiala sidan av underarmen. Neurologisk undersökning av de nedre extremiteterna avslöjade följande: minskad kraft i höftböjningen (1/5) och höftsträckningen (2/5) till höger, kraften i vänster ben var 4/5, frånvarande reflexer i båda benen, minskad känsel i den högra mediala aspekten av distala höftbensryggen, fotsulan och den laterala baksidan av vänster fot och fotsulan till vänster fot. Vid undersökning av hennes synfält visade hon en förlust av yttre syn i vänster öga. CT och MRT av huvudet visade metastaser i den högra parietala occipitalregionen, tillsammans med några mindre metastaser associerade med dura och skallbasen. MRT av ryggraden avslöjade ganska diffusa infiltrerande noduler i nervrötterna i lumbosakral plexus. Hennes prestationsstatus var 3 på grund av progressiv svaghet i benen. Diagnosen var meningeal carcinomatosis med hjärnmetastaser från bröstcancer. Inga andra tecken på metastatisk bröstcancer sågs på CT vid denna tidpunkt. Ett år före presentationen hade hon fått diagnosen 4 × 3 cm grad 3 trippel-negativt invasivt duktalt karcinom som behandlades med 6 cykler av neoadjuvant TAC-kemoterapi följt av bred lokal excision och axillär nodrens clearance. Ingen av de 10 lymfknutarna visade livskraftig cancer. Hon hade också avslutat strålbehandling av sitt vänstra bröst i maj 2008. Patienten överfördes till vårt center och påbörjade en behandling med metotrexat 12,5 mg intravenöst med oralt kapecitabin. De första 4 cyklerna med metotrexat gavs intravenöst två gånger i veckan på grund av försämrade symtom, eftersom hennes vänstra ben också försvagades. Hennes syn förbättrades efter 1 behandlingscykel. Andra neurologiska symtom förbättrades efter 3 cykler. Från den punkten och framåt fick hon metotrexat intravenöst två gånger i veckan. Den 6:e cykeln försenades en vecka på grund av urosepsis och opioidtoxicitet. Cerebrospinalvätska skickades för analys med cytospin före varje behandling med metotrexat. Hon skrevs ut på kapecitabin (1 vecka på och 1 vecka av vid en 75 % dos) före den 7:e cykeln med metotrexat. En ytterligare cykel med metotrexat gavs inte eftersom hon återinfördes på grund av pyrexi och smärta i underlivet, perianalt område och skrikande/brännande smärta i benet. Hon behövde inte några antibiotika och smärtan kontrollerades med analgesi. Hennes symtom förbättrades och hon fick den 8:e cykeln med metotrexat som inpatient. Totalt fick hon 8 cykler med metotrexat och hennes neurologiska symtom har förbättrats. Malignanta celler var fortfarande närvarande i cerebrospinalvätskan. MRT av huvudet och ryggraden efter IT-kemoterapi kombinerad med capecitabin visade ett bra svar på behandlingen med försvinnande av några av de mindre metastatiska lesionerna och en betydande minskning av storleken på de större lesionerna i hjärnan, men ryggradslesionerna inom theca var mer framträdande, vilket antydde en progressiv sjukdom. Hon remitterades för kraniospinal strålbehandling och påbörjade behandlingen 10 dagar efter sin sista IT-behandling. Hon fick 36 Gy i 20 fraktioner under 4 veckor. MRT av huvud/ryggrad efter strålbehandling visade en signifikant förbättring av utseendet hos både intracerebrala och ependymala metastaser. I april 2009 visade MRT av huvudet ytterligare involution av hjärnmetastaser. Den bakre fossa och höger frontalmetastaser var i huvudsak osynliga, medan den högra occipitalmetastaser i loben visade ytterligare involution. Det fanns ingen övertygande fokal meningeal massa. Hon behandlades med karboplatin 6 månader efter avslutad kraniospinal strålbehandling för att förhindra återfall av meningeal sjukdom. Hon avslutade 4 cykler av karboplatin mellan 21/05/2009 och 10/09/2009. 2011 hade hon återkommande enstaka höger occipital metastas, som behandlades med stereotaktisk strålbehandling. Under 2012 visade MRT en ökande abnormitet i bakhuvudet med ödem, som kirurgiskt avlägsnades och visade sig vara strålningsnekros, utan någon livskraftig tumör. MRT visade inga nya sjukdomar 2013, bara förändringar efter operation. Det har gått 8 år sedan hon först visade neurologiska symtom. För närvarande är patienten i fullständig klinisk och radiologisk remission och har nyligen skrivits ut från vår klinik.