En 66-årig vit man med en historia av hyperlipidemi, hypertension och kranskärlssjukdom med angioplastik och stentning kom till ögonkliniken för en rutinmässig synundersökning. Hans högra öga (OD) hade en historia av pars plana vitrectomi för epiretinal membran 3 år tidigare och efterföljande okomplicerade kataraktoperationer 6 månader senare. Han använde inga okulära läkemedel vid baslinjen. Han rapporterade inga synproblem, smärta, obehag, fotofobi, rodnad eller huvudvärk. Hans synskärpa (VA) var 20/50 OD och 20/20 OS med -6,5 dioptri-glasögon. IOP var 47 mmHg OD och 15 mmHg OS. Undersökningen av främre segmentet OD visade en tydlig hornhinna utan mikrocystiskt ödem, ett djupt och lugnt främre kammaröga utan hyphema, NVI vid pupillmarginalen på flera ställen, NVA i hela en annars öppen vinkel utan perifera synfältsskift (PAS) och en 1-del PCIOL i kapselväskan med mild bakre kapselopacitet (PCO). Undersökningen av främre segmentet OS var inte anmärkningsvärd med en tydlig hornhinna, djupt och lugnt främre kammaröga, ingen NVI eller NVA och 2+ kärnskleros. Undersökningen av fundus i båda ögonen visade snedställda myopiska nerver med ett symmetriskt förhållande mellan pupillen och fönstret på 0,5 i båda ögonen och en fullständig neuroretinal kant i 360 graders synfält i båda ögonen utan synfältsskift som skulle antyda glaukomatous optisk neuropati i något öga. Det fanns ingen makulär ödem, inga exsudat, inga flamformade hemorragier, försvagad men inte snedställd retinal kärlstruktur utan synlig neovaskularisering vid disken (NVD) eller någon annanstans (NVE) och hemorragier i mitten av perifera prickar i båda ögonen (). Undersökningen av fundus var inte förenlig med PDR eller RVO och OIS misstänktes. Glaukomtjänsten konsulterades och patienten fick 3 omgångar av timolol, dorzolamid och brimonidin i det högra ögat och 500 mg oral acetazolamid; IOP förbättrades till 16 mmHg 2 timmar senare. Retinaservicen konsulterades och fluoresceinangiografi visade på djup perifer retinal icke-perfusion i båda ögonen utan NVD eller NVE (). Patienten diagnostiserades med öppenvinkelglaukom sekundärt till OIS i det högra ögat och genomgick en snabb intravitreal injektion med 1,25 mg (0,05 ml) bevacizumab (IVB) samma dag. Den anti-neovaskulära delen av behandlingsplanen med retinaservice (DS) var att administrera minst 6 månatliga IVB-injektioner, med flera PRP-sessioner (PASCAL argon laser, Retina 200-lins, parametrar beskrivna i ) schemalagda mellan IVB-injektionerna, tills PRP ansågs vara komplett. Vid den tidpunkten skulle IVB-injektionerna stoppas, och glaukomservicen skulle övervaka honom för eventuell återkommande neovaskularisering av främre segmentet eller förhöjt IOP. IOP-kontrollgrenen av behandlingsplanen med glaukomtjänsten (MQ) var att initiera 3 topiska IOP-sänkande läkemedel (dorzolamid-timolol och brimonidin) och därefter öka den medicinska terapin om det behövdes. Om IOP skulle bli okontrollerat trots maximal tolererad medicinsk terapi och den främre segmentets neovaskularisering var helt tillbakagångad vid den tidpunkten, skulle en vinkelbaserad procedur såsom gonioskopi-assisterad transluminal trabeculotomi erbjudas i ett försök att kirurgiskt rädda den konventionella utflödesvägen (i enlighet med SCOPING-protokollets mål) och undvika eller fördröja en vattenskottsventil eller cyklophotokoagulation, om möjligt. Ett systematiskt arbete för att identifiera källan till OIS utfördes av den vaskulära neurologiavdelningen. En datortomografi-angiografi visade aterosklerotiska förkalkningar längs de bilaterala petroida, kavernösa och supraklinoida delarna av den inre halspulsådern (ICA), med multifokala milda och måttliga stenoser som var mest uttalade längs de bilaterala supraklinoida ICA-segmenten. Patienten rekommenderades dock inte att genomgå neurovaskulär intervention. Mellan vecka 0 och vecka 22 inklusive, genomgick patienten SCOPING-protokollet med 6 seriella månatliga IVB-injektioner varvas med 4 PRP-sessioner (). En dag efter IVB#1 var synskärpan fortfarande 20/50, IOP var nere från 42 mmHg till 19 mmHg på två IOP-sänkande mediciner, och gonioskopi avslöjade regresserande NVA och ingen PAS. Under hela behandlingsperioden förblev IOP fysiologiskt i tonåren, även utan några IOP-sänkande mediciner efter vecka 5. Han genomgick laser kapsulotomi vid vecka 10 för visuellt signifikant PCO. Vid vecka 24, två veckor efter SCOPING-behandlingsserien, hade synskärpan förbättrats till 20/20, IOP var 19 mmHg, och gonioskopi avslöjade fullt återställd NVA och ingen PAS. Vid denna tidpunkt ansågs hans konventionella utflödesväg vara "medicinskt räddad", och ingen ytterligare antineovaskulär behandling rekommenderades av retinaservice. Han rådgavs att fortsätta uppföljningen med glaukomservice om 6 veckor. När patienten kom för uppföljning vid vecka 30 hade ögontrycket stigit till 22 mmHg, och gonioskopi visade återkommande spår av neovaskularisering i alla kvadranter och ingen PAS. Han diagnostiserades med återkommande neovaskularisering i främre segmentet vid avbruten serie anti-VEGF-injektioner och genomgick en andra behandlingskur som bestod av 4 månatliga IVB-behandlingar och 4 PRP-sessioner. Endast 4 IVB-behandlingar planerades för denna andra kur i stället för 6 eftersom retinaservice ansåg att denna återkommande händelse var mindre allvarlig än den första. Vid vecka 34 var synskärpan stabil vid 20/20, och ögontrycket var 16 mmHg utan IOP-sänkande läkemedel. Vid vecka 38 hade ögontrycket sjunkit till 10 mmHg. Vid vecka 48, två veckor efter hans andra behandlingskur, var synskärpan 20/20, ögontrycket var 20 mmHg, och det fanns endast spår av regresserande neovaskularisering i 2 kvadranter vid gonioskopi. Hans konventionella utflödesväg ansågs fortfarande vara "medicinskt räddad", i linje med målen i SCOPING-protokollet. När patienten följdes upp fyra veckor senare vid vecka 52 var det intraokulära trycket förhöjt till 27 mmHg med nya NVI och NVA. Med tanke på den upprepade återkommande neovaskulariseringen i främre segmentet med förhöjt intraokulärt tryck, trots totalt 10 IVB-injektioner och mer än 4000 totala PRP-fläckar under 52 veckor, rekommenderade retinaservice en tredje "behandlingskurs", denna gång med seriella månatliga IVB-injektioner i evighet (). Två veckor efter IVB#1 i denna tredje serie var det intraokulära trycket 14 mmHg med en IOP-sänkande medicinering, och NVI och NVA hade återtagit sin funktion. Patientens timolol stoppades, och han rekommenderades att följa upp med retinan månatligen i evighet för seriella månatliga IVB-injektioner. Vid nästa retinasköpbesök vid vecka 56, som är hans senaste uppföljning hittills, var det intraokulära trycket fortfarande 20/20, och det intraokulära trycket var 13 med 0 IOP-sänkande mediciner. Patienten genomgick nästa IVB-injektion som planerat, och hans konventionella utflödesväg ansågs fortfarande vara "medicinskt räddad".