En 77-årig manlig icke-rökare med en historia av förmaksflimmer och sick sinus syndrom efter pacemakering hade ödem, hudutslag och hudförtjockning. Under den inledande fysiska undersökningen var gulbruna papler och indurerade och hängande hudveckar synliga på hans ansikte, nacke, retroaurikulärt område, bröstkorg, bålen, övre extremiteter och lår. Han hade också svårt att öppna munnen. Inga stora förändringar observerades i de digitala nagelbanden (dvs. gropbildning och kapillärslingor), men de var närvarande i de nedre extremiteterna. Ödem var närvarande i de nedre extremiteterna. Hudbiopsier avslöjade fibros och godartad fibrocytisk proliferation som överensstämde med skleromyxedema. Färgsättning med kolloidalt järn för mucinavsättning visade minimal interstitiell mucinavsättning i en biopsi, även om Verhoeff van Giesons elastiska färgning framhävde fragmentering av ytliga dermala kollagenbuntar. Congo red-färgning för amyloidavsättning var negativ. Bortsett från telangiektasi fanns inga bevis på vaskulopati eller trombos i samband med dessa lesioner. Laboratorieundersökningar av serum- och urinprover visade en förhöjd nivå av immunoglobulin G (IgG) produktion, vilket överensstämde med en diagnos av MGUS. Elektrofores av serumproteiner visade en total IgG-nivå på 1500 mg/dL. Ökade nivåer av två IgG lambda monoklonala antikroppar (~ 0,4 g/dL vardera) med ett kappa till lambda-förhållande på 0,28 upptäcktes genom immunfixation av serumprover. De återstående blodvärdena var normala för hemoglobin- och kalciumnivåer, men patientens njurfunktion var något över normal (kreatininnivån var 1,4 mg/dL och den beräknade glomerulära filtrationshastigheten [eGFR] var 54 ml/min/1,73 m2). Ett 24-timmars urinprov var positivt för lambda Bence-Jones protein vid nivåer som var för låga för att kvantifieras genom immunfixation. Även om en skelettscanning var negativ för lytiska lesioner, innehöll benmärgsbiopsier 4,7% mogna plasmaceller. Ytterligare diagnostiska undersökningar antydde inte på multiorgansjukdom med skleromyxedema; initiala spirometritester och diffusion av kolmonoxid (DLCO) var inom normala gränser. Ett ekokardiogram indikerade att patienten hade diastolisk dysfunktion men annars normal höger- och vänsterkardinal funktion och storlek med ett normalt systoliskt tryck i lungartären på 27 mmHg. Han sattes på intravenös immunoglobulin G-terapi med en dos på 40 g/mL som administrerades var 6:e vecka, med en daglig dos av 60 mg prednison och 200 mg hydroxychloroquine två gånger dagligen. Det skedde en signifikant förbättring av patientens hudsymtom och 8 veckor senare avtog prednisonbehandlingen till 5 mg per dag. Patienten sattes också på en talidomidbehandling med en initial dos på 100 mg per dag. Hans IgG-nivåer minskade till 600 mg/dL efter ett års underhållsbehandling med denna behandling. Under de följande 4 åren efter diagnosen skleromyxedema hade patienten tre återfall av dermatologiska symtom av ökande svårighetsgrad. Episoder av akuta symtom hanterades med en burstdos och nedtrappning av steroidmedicinering (prednison 60 mg dagligen tills symtomen försvann och därefter en snabb nedtrappning till en underhållsdos på 5 mg dagligen) och ökad dos av IVIG. Thalidomidbehandlingen avbröts 2 år senare på grund av neuropati och hydroxiklorokinbehandlingen ansågs ineffektiv för att förbättra symtomen. Under denna tidsperiod ökade patientens totala IgG-nivåer långsamt till 1700 mg/dL med samtidiga ökningar av lambda monoklonala proteiner från 0,4–0,5 mg/dL och 0,6–0,7 mg/dL. Fyra år efter diagnosen upplevde han en akut episod av hudsymtom och svår dyspné. Allvarligt förhöjda nivåer av hjärnatriuretiskt peptid (BNP) (2650 pg/mL), indikativt för hjärtspänning, upptäcktes i serum, och en ekokardiografisk analys avslöjade ett förstorat högerhjärta med förtryckt systolisk funktion och ett förhöjt pulmonellt arteriellt systoliskt tryck som uppskattades till 70 mmHg. Vänster ventrikulär funktion och storlek var normal. Onormala pulmonella hemodynamiska värden (i mm Hg) mättes med högerhjärtkateterisering, specifikt, pulmonärt artärtryck på 66/30/42, kiltryck på 12, höger ventrikulärt tryck vid 66/15, och höger atriellt tryck vid 13. Pulmonär vaskulär resistans uppskattades till 8,2 internationella enheter (IU), medan hjärtminutvolym var förhöjd till 3,65 L/min. Pulmonär funktionstestning avslöjade en låg DLCO på 50%. En thorax-datortomografi (CT) scan uteslöt embolism och parenchymal lungsjukdom som bidragande faktorer till förhöjda högerhjärtdimensioner och pulmonell hemodynamik. Ytterligare laboratorietester av serumproteiner upptäckte förhöjda nivåer av IgG-proteiner (3670 mg/dL) och de två lambda monoklonala proteinerna (1,6 g/dL och 1,3 g/dL). En uppföljning av benmärgsbiopsi avslöjade en ~ 10% normal utseende av plasmaceller som ansågs reaktiva mot patientens underliggande skleromyxedema. Baserat på de kardiovaskulära, pulmonala och hematologiska analyserna diagnostiserades patienten med en scleromyxedema-flare med tillhörande pulmonell arteriell hypertension (PAH). Han placerades initialt på en dubbel behandlingsregim för PAH som bestod av 40 mg tadalafil en gång dagligen och ambrisentan 5 mg dagligen som senare ökades till 10 mg dagligen. Förutom att öka ambrisentan-dosen, tillsattes en daglig dos av 40 mg lasix till PAH-behandlingen. Scleromyxedema-behandlingen optimerades med tillsats av intravenösa chimära antikroppar mot CD20 (rituximab) vid en dos och frekvens som liknar ett protokoll för reumatoid artrit, specifikt 1 g rituximab på dag 1 och 15 i behandlingscykeln under en period av 24 veckor för en total regim av tre cykler. En burst-taper-dos av prednison administrerades också (60 mg, avsmalnande under de kommande 8 veckorna). Under det följande året tillsattes inhalerad trepostinil (vasodilator) till PAH-regimen för ihållande förhöjt pulmonellt arteriellt systoliskt tryck vid 42 mmHg och höger hjärtstam vid hjärt-ekografi. På denna behandlingsregim förbättrades patientens akuta symtom och han bibehöll en funktionell status enligt New York Heart Association (NYHA) klass II. Även om patientens BNP-nivåer i serum minskade till 300 pg/mL, fortsatte den ekokardiografiska analysen att visa en försvagad funktion hos det högra hjärtat och ett förhöjt pulmonellt arteriellt tryck på 43 mmHg. En polysomnografisk analys visade att patienten hade utvecklat obstruktiv sömnapné (AHI på 24 händelser/timme), och han behandlades därefter med CPAP på 10 cmH2O. Intravenös prostacyklinbehandling övervägdes för PAH, men patienten avböjde. En uppföljningsanalys av immunoglobuliner visade minskade IgG-nivåer (2060 mg/dL). Trots underhållsterapi med IVIG och rituximab utvecklade patienten ett nytt allvarligt återfall av sina hudsymtom och försämrad dyspné 6 år efter diagnosen skleromyxedema (2 år efter diagnosen PAH). Uppföljningsechokardiografi visade en ny vänster ventrikulär kardiomyopati med en ejektionsfraktion på 40 %, bestående förhöjt pulmonärt arteriellt tryck på 44 mmHg och bestående höger ventrikulär dilation. Serum BNP-nivåer var förhöjda till 631 pg/mL, och IgG-nivåer hade ökat till 3420 mg/dL med samtidiga förhöjningar av de två monoklonala lambda-proteinerna till 1,48 och 0,37 g/dL. En uppföljning av benmärgsbiopsi visade en onormal plasmacellpopulation på 60 % som överensstämde med en hematologisk abnormitet. Patienten diagnostiserades med multipelt myelom associerat med en akut episod av skleromyxedema med multi-organ-involvering. En behandlingsregim med bortezomib (2 mg; dosen justerades per cykel beroende på patientrelaterade faktorer som anges i tabellen) och dexametason (20 mg) (4 veckor per behandlingscykel) initierades för att minska plasmacellpopulationen, och IVIG-behandling fortsatte för att lindra dermatologiska symtom. Under de följande 2 åren fick patienten totalt sju cykler av bortezomib och dexametason (tabell). Det fanns en dramatisk förbättring av hans PAH, kardiovaskulära och dermatologiska symtom. Serumanalys visade minskade BNP- och IgG-nivåer på 100 pg/mL och 1300 mg, respektive. Ett upprepande ekokardiogram visade en signifikant förbättring av höger ventrikulär storlek och funktion samt vänster ventrikulär funktion, men pulmonärt systoliskt tryck var fortfarande förhöjt till 51 mmHg. Bortezomib måste dock avbrytas efter den sjunde cykeln på grund av förvärrad neuropati. En behandlingsregim med en lenalidomid-derivat (Revlimid) försökte men avbröts också efter 2 månaders behandling på grund av negativa biverkningar. Patienten valde att stoppa inhalerade treprostinil-behandlingen. Patienten observerades i ~ 14 månader innan han upplevde återkommande symtom och kardiopulmonell nedgång. Hans IgG-nivåer hade ökat igen till 2000 mg/dL. Patienten placerades på en veckodosering av 3 mg bortezomib, 20 mg dexametason och 600 mg cyklofosfamid (Cytoxan) (4 veckor per cykel, sista dosen utelämnad på grund av pancytopeni), och IVIG-underhållsterapi fortsatte med en dosering av 40 g/mL (se tabell för dosjusteringar per cykel). Efter fyra cykler förbättrades patientens symtom, och hans IgG-nivåer minskade till den lägsta koncentrationen av 1100 mg/dL. Endast ett monoklonalt lambda-protein upptäcktes vid 0,52 mg/dL. Ett ekokardiogram avslöjade normalisering av vänster och höger ventrikulär storlek och funktion samt normalisering av pulmonell arteriell systolisk tryck vid 23 mmHg. Efter en behandlingsuppehåll på 6 månader återkom patientens symtom och hans IgG-nivåer ökade till över 2000 mg/dL. Patienten genomgick ytterligare fem cykler med bortezomib, dexametason och cyklofosfamid. Hans IgG-nivåer stabiliserades mellan 2000 och 2500 mg/dL, och en upprepad benmärgsbiopsi visade en minskning av den onormala plasmacellpopulationen till 22%. Ett uppföljningsechokardiogram visade normal storlek och funktion hos höger och vänster ventrikel och ett milt förhöjt systoliskt tryck i lungartären på 38 mmHg. Framtida planer för patientens vård involverade att långsamt avvänja honom från hans vasodilatormedicinering; han drabbades dock av en plötslig och dödlig hjärtstillestånd utanför sjukhus av oklar etiologi 9 år efter diagnosen skleromyxedema. Ingen obduktion utfördes.