En 18-årig tonårsflicka utvärderades vid 15 veckors graviditet för historia av ihållande kräkningar i fyra veckor, extrem trötthet och rödfärgad urin i en dag. Det fanns ingen historia av feber, diarré, buksmärta eller urinvägsinfektion. Tidigare sjukdomshistoria var inte anmärkningsvärd för diabetes mellitus, reumatoid artrit eller andra autoimmuna sjukdomar. Hon hade inte tidigare varit känd för hypertyreos. Graviditeten hade varit utan incidenter förutom ihållande episoder av kräkningar under den senaste månaden. Det fanns ingen tidigare historia av humörsymtom eller förändrad mental status. Det fanns ingen historia av värmeintolerans, diarré eller viktminskning. Det fanns ingen nyligen historia av användning av kortikosteroider, loop eller tiazid diuretika, ansträngande motion, vaginal blödning, vaginal urladdning av druvliknande vesiklar, anfall, alkoholintag och kolhydratbelastning. Familjhistoria var anmärkningsvärd endast för typ 2 diabetes hos fadern. Det fanns ingen känd familjehistoria av autoimmuna sjukdomar, sköldkörtelrubbningar, hypokalemi och periodisk paralys. Det fanns ingen släktskap. Vitaltecken vid presentation visade blodtryck (BP) 142/87 mm Hg, puls 120 slag per minut, oral temperatur 38,9 °C (102,02 °F), andningsfrekvens 18 per minut och syremättnad på 97%. Hennes längd var 172,7 cm och vikten var 109 kg (240 lb 4,8 oz). Den fysiska undersökningen var anmärkningsvärd för en överviktig kvinna som var vaken men långsam att svara. Det fanns ingen struma och oftalmopati. Det fanns mild scleral icterus. Det fanns ingen tremor eller pretibial ödem. Serum beta-human chorionic gonadotropin (hCG) nivå var 246,000 mIU/mL och sonogram bekräftade förekomsten av en enda livskraftig intrauterin foster av ungefär 15 veckors graviditet med förväntad livmoderstorlek. Njurfunktionstest visade natrium 127 mmol/L, kalium 2.5 mmol/L, bikarbonat 33 mmol/L, blod urea nitrogen (BUN) 123 mg/dL, serum kreatinin 4.2 mg/dL (MDRD uppskattad glomerulär filtrationshastighet (eGFR) 17 ml/min/1.73 m2), kalcium 9.5 mg/dL, fosfor 2.7 mg/dL och magnesium av 1 mg/dL. Njurfunktionstest visade aspartat aminotransferas 140 IU/L, alanintransaminas 203 IU/L, totalt bilirubin 2.9 mg/dL, ammoniak 55 µmol/L, och serum albumin 3.1 gm/dl. Njurfunktionstest två månader före graviditet visade normal serum kreatinin av 0.8 mg/dL (MDRD eGFR 113 ml/min/1.73 m2) och normala elektrolyter (serum natrium 138 mmol/L, kalium 3.9 mmol/L, bikarbonat 24 mmol/L, kalcium 9.4 mg/dL, fosfor 3.9 mg/dL, och magnesium var inte tillgängligt). Serum kreatinkinas var normal vid 121 U/L (normal 0–180 U/L). Urinsalt var <10 mmol/L, urin kreatinin 84 mg/dL, urin kalium 28 mmol/L och urin osmolalitet var 344 mOsm/kg. Fraktionerad utsöndring av natrium var 0.4%. Urinalys visade 1+ proteinuri, ingen mikroskopisk hematuri, 5 vita celler per högt effektfält, ingen ketonuri, pH 5, specifik gravitet av 1.015, och negativa nitrit och leukocyt. Plasma renin aktivitet var 14 ng/mL/h (normal 0.5–4 ng/mL/h, upprätt) och serum aldosteron var 13 ng/dL (normal 4–31 ng/dL, upprätt). Blod och urin kulturer var negativa. Andra omfattande undersökningar för infektiösa etiologier var negativa. Urin för Chlamydia och Neisseria var negativ. SARS-CoV-2 DNA PCR från nasopharyngeal swab var negativ. Andra laboratorier var anmärkningsvärda för odetekterbar tyroidstimulerande hormon (TSH) nivå < 0.030 mIU/L (referens 0.4–5 mIU/L), total T3 238 ng/dL (referens 87–178 ng/dL), och fri T4 > 6.99 ng/dL (referens 0.6–1.2 ng/dL). Datortomografi av huvudet visade inga akuta intrakraniella abnormiteter. Inledande behandling inkluderade administrering av intravenösa vätskor (IVF), propranolol, kaliumjodid, propyltiouracil (PTU) och hydrokortison. En förmodad diagnos av hyperemesis gravidarum med sköldkörtelsjukdom och AKI sekundärt till ihållande kräkningar gjordes. Hon uppfyllde kriterierna för sköldkörtelsjukdom på grund av förhöjda serumfria T4 och totala T3 med oupptäckt TSH, tillsammans med feber, takykardi, gulsot och förändrad mental status. Hennes kliniska tillstånd förbättrades något efter att ha fått PTU, propranolol och hydrokortison eftersom hjärtfrekvens, blodtryck och fritt T4 började minska. Hennes mentala status förbättrades och hon blev mer alert och engagerad i samtal. På grund av takykardi och hypertension, började hon med propranolol 60 mg var 4:e timme som senare konverterades till 160 mg dagligen. Andra studier av sköldkörteln visade tyreoideaperoxidasantikroppar 0,3 IU/mL (referens < 9 IU/mL), TSH-receptorantikroppar (TRAb) < 0,90 (referens < 1,75 IU/L) och oidentifierade sköldkörtelstimulerande immunoglobulin (TSI) < 0,10 (referens ≤ 0,54 IU/L). Med tanke på negativa TRAb var Graves sjukdom högst osannolik. Serumfritt T4 normaliserades på tio dagar, TSH på två veckor och totalt T3 på fem dagar. Med tanke på graviditet, följdes inga ytterligare modaliteter inklusive studie av upptaget av radioaktivt jod, med tanke på risken för hypotyreoidism, mental retardation och ökad risk för malignitet. Partiell molär graviditet ansågs till en början på grund av förekomsten av sköldkörtelsjukdom, men beta-hCG-nivån var på väg nedåt och patienten visade inga tecken på pre-eklampsi. Sköldkörtelsonogram visade en normalstor sköldkörtel med homogen sköldkörtelstruktur och utan ökad kärlbildning, vilket gjorde att Graves sjukdom var osannolik. Undersökningar för AKI inkluderade njursonogram som visade att den högra njuren var 12,8 cm lång och den vänstra njuren var 12,6 cm lång med bilateral normal kortikal ekogenicitet utan tecken på hydronefros eller nefrocalcinos. Hepatiskt sonogram visade gallblåserslam. En bröströntgen var normal utan lungödem eller kardiomegali. Elektrokardiogram visade normalt Q-T-intervall. Ekokardiogram var normalt med ejektionsfraktion på 65%. Hjärtzymonster var normala. PTU ändrades senare till methimazol eftersom hon inte längre var i första trimestern av graviditeten och eftersom hon visade tecken på leversvikt. Anti-emetika och IVF avbröts efter några dagar eftersom patienten kunde tolerera dem väl oralt. Hydrokortison avbröts efter två dagar. Därefter avbröts propranolol tillsammans med methimazol eftersom den beta-hCG-medierade hyperemesis ansågs vara den troliga etiologin för tyreoid symptom. Hennes vitala tecken, inklusive blodtryck, förblev stabila och hennes tyreoidnivåer återgick till normala utan anti-tyreoidläkemedel. Serum beta-hCG vid utskrivning var 175 557 mIU/mL. Med tanke på den sjunkande nivån av hCG utan andra tecken eller symtom på gestationell trofoblastsjukdom var molar graviditet osannolik. Hon skrevs ut utan några tyreoidläkemedel. Under sjukhusvistelsen förblev serumkalium omkring 2,4–2,9 meq/L tillsammans med serumbikarbonat 30–38 meq/L trots resolution av kräkning. Serummagnesium förblev lågt, liksom med värden som varierade från 1–1,4 mg/dL. Urinsamling över 24 timmar visade ett kalciumvärde i urin på 0,04 mg/kg/dag. Ett slumpmässigt kalcium-kreatininetal för urin var också lågt på 0,005. Hon krävde flera intravenösa kalium- och magnesiumtillskott. Serumkalium och magnesium vid utskrivning var 3,5 meq/L och 1,2 mg/dL, respektive. Hon skrevs ut på magnesiumoxid 400 mg dagligen och kaliumklorid 10 meq två gånger dagligen. BUN och serumkreatinin förbättrades långsamt med intravenös hydrering. Njurbipsi utfördes inte och njurersättningsterapi krävdes inte. BUN och serumkreatinin vid utskrivning var 15 mg/dL och 0,97 mg/dL (MDRD eGFR 90 ml/min/1,73 m2), respektive. På grund av den ihållande hypokalemi, alkalos, hypomagnesemi och hypokalciuri trots resolution av kräkning, utfördes genetisk testning genom nästa generations sekvensanalys som visade att patienten var homozygot i SLCA123 (NM_001126108.2) gen för en känd sekvensvariant kallad c.2581C>T (p.Arg861Cys) (Prevention Genetics, Marshfield, WI, USA). Inga ytterligare in vitro funktionella studier utfördes, och den exakta funktionella betydelsen av denna variant var okänd. För att fastställa patogeniciteten av denna variant utfördes dock in silico-tester med hjälp av SIFT, PolyPhen-2, FATHMM och MutationTaster. Den resulterande förutsägelsen som använde dessa in silico-verktyg var ”Patogen”. Vid 37 veckors graviditet föddes ett friskt barn på 3,5 kg vaginalt utan några perinatal komplikationer. Serumkreatinin förblev stabilt vid 0,7 mg/dL efter förlossning (MDRD eGFR 132 ml/min/1,73 m2).