En tioårig pojke som i övrigt var frisk besökte en privatklinik på grund av hög feber, som hade pågått i ungefär en månad. Ett blodprov visade en hög nivå av C-reaktivt protein (13,1 mg/dl; normalvärde: < 0,01 mg/dl), så han remitterades till ett närliggande sjukhus för vidare utredning. Abdominal ultraljudsundersökning vid sjukhuset visade en stor fast tumör i levern (ungefär 6,3 × 5,3 cm vid den tidpunkten). Förbättrad datortomografi (CT) visade att tumören huvudsakligen var belägen vid S4 och S5 i levern. Tumören var väl avgränsad och visade gradvis svag förstärkning från den arteriella fasen till den portalfas. På magnetisk resonanstomografi (MRI) visade tumören låg intensitet vid T1-viktad bildning och en hög intensitet vid T2-viktad bildning, med partiell diffusionsbegränsning. 18F-fluorodeoxyglukose-positronemissionstomografi (FDG-PET) visade det markerade upptaget av FDG av tumören, med ett tidigt maximalt standardiserat upptagningsvärde (SUVmax) på 8,8. Det fanns inga bevis för avlägsna metastaser vid någon av bildningsmetoderna. Nivån av tumörmarkörer, inklusive alfa-fetoprotein (AFP), protein inducerat av vitamin-K antagonist-II (PIVKA-II), carcinoembryonic antigen (CEA), och kolhydrat antigen 19-9 (CA19-9), var alla inom normala gränser. Baserat på dessa fynd, var den mest troliga differentialdiagnosen misstänkt att vara odifferentierat sarkom; därför hänvisades han till vårt sjukhus för kirurgisk behandling. Först, för att bekräfta diagnosen och utveckla en operationsplan, utfördes en kärnbiopsi på vårt sjukhus. Baserat på resultaten av den preoperativa undersökningen, inklusive biopsiresultat, misstänktes en hepatocellulär cancer. Pugh-skalan var 8 (albumin, 3; protrombintid, 2; bilirubin, 1; ascites, 1; och encefalopati, 1), och retentionen av indocyaningröntgens retentionshastighet (ICG-R15) var 2,9%. På en förstärkt CT strax före operationen, var tumören 8,7 × 10,4 × 13,1 cm i storlek, och visade en tydlig tillväxt inom en månad. Vi planerade att utföra en elektiv kirurgisk resektion med laparotomi. Vid operationen, var en stor massa belägen i den centrala delen av levern utan fynd av peritoneal dissemination eller intra-abdominal metastas. Tumören involverade leversegment 4, 5 och 8; dock var dorsal delen av segment 8 sparad. Tumören invaderade inte verkligen Glisson’s kapsel vid levern hilum, och avståndet mellan tumören och den abdominala delen av portvenen var 1 cm. Efter avlägsnandet av gallblåsan, utfördes en transection av levern med en vattenstråle-hybrid kniv (erbe JET2®; Erbe Elektromedizin GmbH, Tübingen, Tyskland) med användning av Pringle manöveren medan platsen för tumören bekräftades med hjälp av intraoperativ ultraljudsundersökning. Den dorsala delen av Segment 8 var framgångsrikt bevarad. Blodtillförseln till området bekräftades med hjälp av intraoperativ ultraljudsundersökning efter resektion. Slutligen, var tumören resekterad en bloc med en marginal. Operationstiden var 521 min, och blodförlusten var 490 ml. Han överfördes till det tidigare sjukhuset på postoperativ dag 12. Makroskopiska fynd visade en gulaktig vit, fast tumör av 10 × 9 cm i storlek med hemorragier och nekros. Även om tumören var väl-omskriven makroskopiskt, visade en histopatologisk undersökning att tumörcellerna visade ett infiltrativt tillväxtmönster och vaskulär invasion observerades. Tumören var sammansatt av polygona eller ovala formade celler arrangerade runt blodkärl, spindelvävsceller arrangerade i fascicles, och runda epithelioid celler med tydlig cytoplasma. Tumörceller visade en hög grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av grad av