En 36-årig japansk kvinna (gravida 1, para 1) besökte vår klinik på grund av sekundär infertilitet. Hennes första graviditet vid 31 års ålder var naturlig och hon födde ett barn på 3320 g med vaginal förlossning vid 39 veckor och 5 dagar av graviditeten utan perinatal komplikationer. Patienten hade regelbundna menstruationscykler på 30 dagar. Hennes kroppsmassindex (BMI) var 18,6 (höjd 159,5 cm, vikt 47,2 kg). Den medicinska och familjära bakgrunden var inte anmärkningsvärd. En intern undersökning visade inga abnormiteter i livmodern eller äggstockarna. Ultraljudsundersökningen visade ett polycystiskt mönster i den högra äggstocken; dock diagnostiserades inte patienten med polycystiskt ovarialsyndrom. Hormonnivåerna av anti-Müllerian hormon (AMH), cykeldag 3 (CD 3) av estradiol (E2), follikelstimulerande hormon (FSH), och luteiniserande hormon (LH) var 7,44 ng/mL, 23,0 pg/mL, 7,3 mU/mL, och 7,4 mU/mL, respektive. Hysterosalpingografi visade bilateral passage av äggledarna. Makens spermaanalys visade inga abnormiteter i spermavolym, spermieantal, eller spermierörlighet enligt WHO 2010 kriterier. Efter fem cykler av tidsbestämd samlag följt av fem cykler av intrauterin insemination med mannens sperma, kunde ingen graviditet fastställas. Därför genomgick patienten in vitro fertilisering (IVF). Kontrollerad ovariell stimulering utfördes med hjälp av en gonadotropinfrisättande hormon (GnRH) antagonistprotokoll. Renat urin FSH (150 IU, Gonapure, ASKA Pharmaceutical, Tokyo, Japan) administrerades varannan dag, och klomifen citrat (50 mg/dag, Clomid, Shionogi Co. Ltd., Osaka, Japan) i 5 dagar påbörjades på CD 3. På CD 10, human menopausal gonadotropin (225 IU, Ferring Pharma, Tokyo, Japan) med GnRH antagonist (0,25 mg, Ganirest subkutana sprutor, MSD, Tokyo, Japan) administrerades. På CD 12, transvaginal ultraljud visade 14 folliklar större än 16 mm, och serum E2 nivån var 1332 pg/mL. Final oocyte maturation triggades av subkutan injektion av rekombinant human koriongonadotropin (rhCG) (0,25 μg, Ovidrel, Serono Inc., Tokyo, Japan) och nasal spray av en GnRH agonist (600 μg, Buserecure, Fuji Pharma, Tokyo, Japan). Oocyte retrieval utfördes 35 timmar efter triggern under generell anestesi. Totalt 15 cumulus-oocyte komplex återvanns, och 12 oocyter nådde MII stadiet. Konventionell IVF och intracytoplasmatisk spermieinjektion (ICSI) utfördes enligt sperma parametrar. Alla embryon odlades i ONESTEP Medium (NAKA Medical Inc., Tokyo, Japan) under 6% O2, 5% CO2, och 90% N2 gas. Embryonskvalitet vid delningsstadiet utvärderades på dag 3 enligt Veeck’s kriterier [] och blastocysts utvärderades enligt Gardner’s klassificering []. Ett delningsembryo (10 celler, G2) och sju blastocysts (tre blastocysts för 4AA, en blastocyst för 4AB, och två blastocysts för 4BB) cryopreserverades genom vitrifikation med hjälp av Cryotop bärarsystemet (Kitazato Biopharma Co., Tokyo, Japan) enligt tillverkarens instruktioner. FET var planerat, och endometrieförberedelse utfördes med användning av en hormonersättningscykel (HRC) eller modifierad naturlig cykel. I HRC, transdermal estradiol (0,72 mg, Estrana TAPE, Hisamitsu Pharmaceutical, Tokyo, Japan) initierades på CD 3. Progesteronbehandling med vaginala progestintabletter (300 mg/dag, LUTINUS Vaginal Tablet, Ferring Pharmaceuticals Co., Ltd., Tokyo, Japan) och orala dydrogesterontabletter (30 mg/dag, Duphaston, Mylan EPD, Tokyo, Japan) initierades vid en endometrie tjocklek på 8 mm. FET var planerat 3-5 dagar efter starten av progesteronbehandling. I den modifierade naturliga cykeln, injicerades rhCG (0,25 μg, Ovidrel, Serono Inc., Tokyo, Japan) när endometrie tjockleken och follikeldiametern nådde mer än 8 och 16 mm, respektive. Vitrified-warmed ET var planerat 4-6 dagar efter rhCG administrationen, enligt embryostadiet. I den första cykeln av FET överfördes en blastocyst-klassad 4BB under HRC. I den andra cykeln av FET överfördes en tidig klyvd embryo, klassad G2, under en modifierad naturlig cykel. I den tredje cykeln av FET överfördes en blastocyst-klassad 4AB under en modifierad naturlig cykel. Alla embryon som användes i dessa tre embryotransfers var av konventionell IVF-ursprung. De tre FET-cyklerna resulterade dock inte i graviditet. Efter tre cykler med FET-misslyckande beslutade patienten att genomgå en ERA-test (IGENOMIX, Valencia, Spanien). Endometrialpreperation för ERA-testet utfördes med användning av standard HRC som beskrivs ovan. Den första dagen för progesteronadministrering sattes till 0 h av progesteronexponering. Endometrialprovtagning utfördes efter 125 h av progesteronexponering med användning av en Pipelle endometrial provtagare (Laboratoire CCD, Paris, Frankrike). Prover bearbetades och skickades enligt tillverkarens instruktioner. ERA-resultaten tabulerades som rapporterats av IGENOMIX och klassificerades som receptiva eller icke-receptiva. Icke-receptiva resultat ansågs antingen pre- eller post-receptiva, och detaljer om endometrialjustering eller rebiopsi dokumenterades. Dessutom undersöktes förekomsten eller frånvaron av CE i det biopsierade endometriumet. Diagnoskriterierna för CE baserades på en tidigare studie []. CE definierades följaktligen som förekomsten av en eller flera plasmaceller/högt effektfält (hpf) (× 40) i CD138-immunfärgning och klassificerades som poäng 1 för 1–5 celler/hpf, poäng 2 för 6–20 celler/hpf och poäng 3 för mer än 20 celler/hpf. Det första ERA-testet utfördes 125 timmar efter exponering för progesteron. Laboratoriet rapporterade att endometriet var i en icke-receptiv (post-receptiv) fas och rekommenderade att testa igen 101 timmar efter exponering för progesteron. Ett samtidigt CE-test visade ett resultat på 3. Hon fick antibiotika i 2 veckor med levofloxacin 0,5 g/dag och metronidazol (1 g/dag) för att behandla CE. Därefter utfördes det andra ERA-testet efter 101 timmar av exponering för progesteron. Laboratoriet rapporterade att endometriet inte hade nått WOI och beräknade att WOI var 113 ± 3 timmar efter exponering för progesteron. Vi ifrågasatte resultaten av den beräknade WOI och genomförde det tredje ERA-testet efter att ha fått informerat samtycke från patienten. Det tredje ERA-testet utfördes 113 timmar efter exponering för progesteron. Laboratoriet rapporterade att endometriet var i en icke-receptiv (pre-receptiv) fas och beräknade att WOI var 137 ± 3 timmar efter exponering för progesteron. Ett CE-test som utfördes samtidigt som det andra och tredje ERA-testet visade ett resultat på 1 för det insamlade endometriet. Enligt resultaten från den tredje ERA-testerna var den vitrifieringskallade blastocyst som klassificerades 4AA, som härrörde från ICSI, överförd vid 137 timmar av progesteronexponering, vilket motsvarade ET 12 timmar senare än den normala HRC. Graviditet uppnåddes i denna ET-cykel, och patienten hade en okomplicerad vaginal förlossning av en manlig nyfödd som vägde 2970 g vid 39 veckor och 5 dagar. Ett år senare utfördes en annan FET av en 4AA blastocyst i HRC, och graviditet uppnåddes efter 137 timmar av progesteronexponering. Hon födde en livskraftig 2168 g kvinnlig nyfödd vid 33 veckor och 2 dagar efter en oväntad bristning av membranet vid 33 veckor och 1 dag. Tidpunkten för endometrie-provtagning och den rekommenderade WOI av de tre ERA-testerna visas i Fig..