En 68-årig vit man kom till vår akutmottagning med plötslig uppkomst av smärta i övre buken och kräkningar 8 dagar efter att han genomgått en elektiv resektion av levern via en bilateral subkostatisk incision. Han hade skrivits ut hem dagen innan efter en endoskopisk resektion av levern (4 och 5), kolecystektomi och omfattande perihepatisk adhesivolys för en metachronös koloncancermetastas. Hans tidigare sjukdomshistoria var signifikant för en tvärgående kolektomi med ändkolostomi och slemfistula 2 år tidigare för ett obstruktivt, måttligt differentierat, stadium IIIC (pT3pN2b) adenokarcinom. Hans återhämtning från kolorektalkirurgin var komplicerad med infektion på operationsstället och fasciadissektion som krävde tre reoperationer. Adjuvant kemoterapi med leukovorin, fluorouracil och oxaliplatin (FOLFOX) avslutades utan signifikanta biverkningar och kolostomin reverserades. En första undersökning visade att han var alert, hade ett BMI på 25,6 kg/m2, var milt blek, hade ingen feber och hade andnöd med instabil blodcirkulation (blodtryck 90/60 mmHg, hjärtfrekvens 112). Hans nyligen genomförda bilaterala subkostatala snitt hade stängts med hudklammer och läkte utan komplikationer. Kirurgiska ärr från tidigare bilaterala stomier och mittlinjen laparotomi var normala. Hans buk var öm vid palpation av den högra övre kvadranten. Laboratoriefynden inkluderade: hemoglobin 8,9 g/dL; laktat 3,3 mmol/L; och kreatinin 1,83 mg/dL. Arteriella blodgasvärden visade: pH 7,30, partiellt tryck av koldioxid (pCO2) 27 mmHg, partiellt tryck av syre (pO2) 95 mmHg, och bikarbonat (HCO3) 13 mmol/L (på 3 liter av extra syrgas per minut). Hypotension och takykardi svarade snabbt på intravenös volymexpansion med 2 liter normal saltlösning och 2 enheter packade röda blodkroppar, men ingen urinproduktion var närvarande. En trifasig datortomografi av hans buk erhölls, och en liten till måttlig volym hemoperitoneum (främst i den mindre buken och perihepatiska regionerna) identifierades. Celiac arteriografi definierade också en liten blödningsgren av hans högra leverartär, som stoppades med selektiv transcateter arteriell embolisering. Han förblev hemodynamiskt stabil efter proceduren, och han togs in på vår kirurgiska enhet. Fyra timmar efter presentationen klagade han på mild smärta i övre delen av buken och hade minimal urinproduktion, men han var annars bekväm med 3 liter extra syrgas per minut, intravenösa kristalloider och smärtstillande medel. Laboratorieresultat visade: hemoglobin 11,2 g/dl, kreatinin 1,8 mg/dl, pH 7,30, pCO2 32 mmHg, pO2 81 mmHg och HCO3 16 mmol/L. Under de följande 24 timmarna förblev hans hemodynamiska och hematologiska parametrar stabila, men hans urinproduktion var fortfarande minimal, och han utvecklade förvärrade smärtor i övre buken och andningsfel. En fysisk undersökning avslöjade en spänd buk med tecken på tillhörande andningsfel. Laboratorieresultat visade: pH 7,43, pCO2 34 mmHg, pO2 80 mmHg, HCO3 23 mmol/L (vid 15 liter per minut av extra syrgas via högflödesmask), laktat 2,4 mmol/L, och kreatinin 4,86 mg/dL. I denna situation med bukdistension med utvecklande andningsfel, och akut njurskada, erhölls ett IAP-värde på 21 mmHg via en trevägs urinvägskateter, vid slutet av utandningen, och i avsaknad av bukkontraktioner. Ett ihållande IAP-värde på 21 mmHg bekräftades genom upprepade IAP-mätningar och en diagnos av ACS gjordes, ungefär 28 timmar efter återintagningen. Han överfördes omgående till vår intensivvårdsavdelning för att få sedering och ventilationsstöd; uppföljnings-IAP-värden på 21 mmHg erhölls igen. Mekanismen för IAP ansågs dåligt förklarad av en så begränsad volym av intra-abdominal vätska (uppskattat på datortomografi till att vara långt mindre än 2 liter), men med tanke på bildningsfynden av en dominerande central samling av blodproppar i hans mindre bukhål och accelererad klinisk försämring, var kirurgisk dekompression indikerad. Innan 2 timmar efter diagnosen av ACS, kirurgisk dekompression utfördes. Ett kirurgiskt tillvägagångssätt genom hans nyligen bilaterala subkostatala snitt tillät direkt tillgång till hans hemoperitoneum, som var begränsad till den nyligen dissekerade perihepatiska regionen. Den återstående bukhålan var helt utplånad med fasta vidhäftningar och definierades som kirurgiskt otillgänglig. Totalt 1,2 liter blodproppar och ascites under betydande tryck evakuerades. Dramatisk förbättring av hans ventilations tryck var omedelbar (topp luftvägstryck minskade från 37 cmH2O till 20 cmH2O; tidsvägt andningsvolym ökade från 120 ml till 450 ml). Den kirurgiska platsen bevattnades med saltlösning, fascien lämnades öppen, och en negativ tryckanordning placerades för tillfällig bukförslutning. Efter operationen återfördes han till vår intensivvårdsavdelning, och extubation var möjlig inom 24 timmar, i närvaro av normal hemodynamik och förbättrad njurfunktion (urinproduktion >1 ml/kg/minut; kreatinin 2,86 mg/dl). Fascien stängdes formellt inom 48 timmar utan komplikationer. Njursubstitutionsbehandling var inte nödvändig, och han skrevs ut hem följande vecka (Fig.