En 23-årig kvinna, som tidigare diagnostiserats med polycystiskt ovarialsyndrom (PCOS) och hypofysärt makroprolaktinom, uppvisade dåsighet, förvirring och kraftiga svettningar under en dag. Föräldrarna avslöjade att hon hade haft ett hallucinatoriskt beteende som var både auditivt och visuellt under de föregående två veckorna. Hon hade inte feber, anfall eller symtom som tydde på meningit. Hon hade nyligen ökat aptiten och gått upp i vikt. Föräldrarna kunde inte minnas någon förbättring av symtomen efter måltiderna. Hon varken rökte eller konsumerade alkohol och konsumerade inte heller några psykoaktiva substanser. Hon hade inte nyligen rest någonstans. Vid 16 års ålder utvärderades hon av en gynekolog för hirsutism och oligomenorré och hade bilaterala, multipla cystor i äggstockarna vid ultraljudsundersökning. Hon diagnostiserades med PCOS och rekommenderades livsstilsförändringar, inklusive viktminskning. Prolaktin, tyreoideastimulerande hormon (TSH) och total testosteron var inom normalområdet vid den tidpunkten. Fyra år senare utvärderades hon på nytt av en endokrinolog för ihållande oligomenorré och hirsutism. Hon diagnostiserades med en mikroprolaktinom i hypofysen (7 mm × 5 mm) med ett prolaktinnivån på 347 ng/mL (4,04–15,2 ng/mL), medan resten av hennes hypofyshormoner, total testosteron och dehydroepiandrosteron (DHEA) var inom normalområdet. Bilaterala polycystiska äggstockar noterades vid upprepade ultraljudsundersökningar av buken och bäckenet. En asymptomatisk, icke-obstruktiv vänster njursten noterades under denna undersökning av radiologen, men den utvärderades inte vidare. Hon började ta Cabergoline 0,5 mg varje vecka, men gick sedan inte på uppföljning. Det fanns inga kända fall av etablerade familjära multipla endokrina störningar i släkten, men hennes farmor och faster hade en historia av återkommande njursten. Hon var den första avkomman av ett äktenskap utan blodsband. Klinisk undersökning avslöjade en överviktig kvinna med ett BMI på 32 kg/m2. Hon hade tecken på hyperandrogenism, dvs hirsutism och akne vulgaris. Det fanns flera hudfärgade, kupolformade, släta papler på 3-5 mm som involverade bröstet och bukväggen, vilket antydde kollagenom, vilket senare bekräftades histologiskt också av hjärnan var normal. Cerebrospinalvätska (CSF) analys var normal förutom mycket låga sockernivåer. Seruminsulin nivå var 300 mU/L (fastande nivå < 25 mU/L) med en c-peptidnivå på 15,63 ng/mL (fastande nivå 0,78–1,89 ng/mL) som drogs under en episod av bekräftad svår hypoglykemi. Toxikologisk screening avslöjade inte närvaro av orala hypoglykemiska medel. Hennes serum fastande gastrin nivå 70 pg/mL. Prolaktin var 11,716 mU/L (300 – 500 mU/L). Serumkalcium (korrigerat till ett albuminnivå på 3,2 g/dL) var 16,1 mg/dL(8,6–10,3 mg/dL) och serumfosfatnivå var 1,3 mg/dL(3–4,5 mg/dL). Intakt parathyroid hormon (PTH) nivå var 329,7 pg/mL (18,4–80 pg/mL). 24-timmars urin kalcium utsöndring var 828,82 mg/dL (100 -300 mg/24 h). Resultaten antydde på endogen hyperinsulinemisk hypoglykemi och primär hyperparathyroidism. Thyroid stimulating hormone(TSH), Thyroxine (fT4), Cortisol, Growth hormone and Follicular stimulating hormone (FSH), Luteinizing hormone (LH), total Testosterone and DHEA nivåer var inom respektive normala intervall. Vår patient hade återkommande, endogena hyperinsulinemisk hypoglykemi och primär hyperparathyroidism med flera hudkollagenom i bakgrunden av ett hypofysmikroadenom och en familjehistoria av återkommande njursten. En förenande klinisk diagnos av MEN 1-syndrom verkade vara den troliga förklaringen till den aktuella presentationen. Patienten extuberades efter en långvarig återhämtning av medvetandenivån med få återstående neurologiska sequalae. Men hon fortsatte att ha frekventa svåra hypoglykemiska episoder även när hon fick kontinuerliga intravenösa 20% dextrosinfusioner 100 ml/h, Diazoxid 100 mg 8 timmar, Octreotid 100 µg 6 timmar, tillväxthormon 2 mg dagligen och frekventa måltider med kolhydrater med högt glykemiskt index. Kontinuerlig 20% dextrosinfusion med intermittent 50% dextrosbolus och timvis kapillärblodglukosmätning krävdes för att bibehålla normoglykemin. Diazoxid och tillväxthormon avbröts efter en månad på grund av dålig respons. Octreotid fortsatte att användas med tanke på dess hämmande verkan på bukspottskörtelns insulinsekretion. Ingen av dessa farmakologiska behandlingar kunde helt förbättra de hypoglykemiska episoderna. Hyperkalcemi hanterades med volymexpansion, en engångsdos av zoledronsyra 4 mg och cinacalcet 30 mg dagligen. Hennes sjukhusvistelse komplicerades ytterligare med många episoder av ventilatorassocierad pneumoni, infekterade vaskulära tillvägagångssätt och återkommande urinvägsinfektioner. Upprepade kulturer isolerade både bakteriella och svamporganismer som krävde långvariga kurser av systemiska antibiotika och svampterapi. Omfattande radiologisk bildtagning gjordes för att lokalisera tumörerna. Kontrastförstärkt datortomografi (CECT) av buken och bäckenet visade tre fokala lesioner i leversegment II, IV och VII med förstärkning i arteriell fas och utvaskning i venös fas, vilket antydde hypervaskulära lesioner. Bildtagning av bukspottkörteln var normal. Det fanns inga tecken på njursten eller adrenal massor. En uppföljande datortomografi (MRT) av buken visade att de fokala leverlesionerna mer sannolikt var godartade, dvs. två fokala lesioner i segment II och IV var sannolikt hemangiom medan lesionen i segment VII antydde fokala nodulär hyperplasi. Det noterades att bukspottkörteln var atrofisk utan närvaro av masslesioner eller dilatering av gallgångarna. På grund av diagnostisk osäkerhet utfördes en helkroppsdatortomografi med fluorodeoxiglukos-positronemission (FDG PET/CT). Den visade inga metaboliskt aktiva lesioner i lever eller bukspottkörtel. MRT av hjärnan och nacken visade T2/FLAIR (Fluid-attenuated inversion recovery) hyperintensitet med diffusionsrestriktion i bilateral globus pallidi, vänster parieto-occipital cortex och bilaterala temporallabbeskor medellångt, vilket talade för hypoglykemisk encefalopati. Hypofysen var normal i storlek med en hypointensiv lesion i vänster lobe som var förenlig med hennes historia av hypofysmikroadenom. Under lokaliseringen av misstänkt parathyroidadenom visualiserades inte mjukvävnaderna i nackregionen korrekt med ultraljud, CECT eller MRI, vilket tillskrevs patientens överviktiga kroppsbyggnad. Därför föreslogs ytterligare utvärdering med kärnmedicinsk bildbehandling, men den nödvändiga kärnmedicinsk isotopbildningsanläggningen för att lokalisera parathyroidadenom var inte tillgänglig temporärt på vårt institut under den tiden. Eftersom ingen av bildteknikerna kunde lokalisera insulinomen, utfördes ett selektivt arteriellt kalciumtest (SACST). Det kunde lokalisera insulinomen till distala delen av bukspottkörteln. Efter framgångsrik lokalisering av insulinomen diskuterades genomförbarheten av kirurgisk resektion i det multidisciplinära teamet (MDT). MDT kom fram till att patienten hade hög risk för kirurgisk relaterad dödlighet på grund av pågående sepsis och resistent hypoglykemi. Perkutan kemobehandling verkade vara en gynnsam behandlingsalternativ vid den tidpunkten. Kemobehandling utfördes efter framgångsrik identifiering av vaskulär tillförsel till insulinomen med intraprocedural angiografi. Dagen efter utvecklade patienten svår akut pankreatit komplicerad med akut andningssvårigheter och krävde intensivvård. Kemobehandling verkade vara misslyckad eftersom patienten fortsatte att ha hypoglykemiska episoder. MDT beslutade att patienten krävde en öppen operation för att avlägsna distala pankreatiska insulinomen. Efter omfattande preoperativ optimering och planering utfördes en öppen distal pankreatektomi med splenektomi. Den histologiska bedömningen visade en väl differentierad tumör av pankreatiska öar. Efter operationen förbättrades hypoglykemin dramatiskt med normalisering av blodglukos, seruminsulin och c-peptidnivåer. Tre veckor efter den första operationen genomgick patienten en standard fyra körteltest av bisköldkörtlarna som avslöjade två stora bisköldkörtlar på vänster sida. Fyra körteltumörer avlägsnades följt av implantation. Senare bekräftades de histologiskt som bisköldkörteladenom. Efter tillfredsställande klinisk och biokemisk återhämtning, skrevs patienten ut efter 6 månader från sin intagning. Före utskrivningen genomgick hon en formell kognitiv bedömning som visade milda brister i funktionerna för verkställande, språk, minne och bearbetningshastighet. Hon ordnades uppföljning med psykiatriska tjänster och arbetsterapi. Seruminsulin, c-peptid, intakt PTH och kalciumnivåer befanns ligga inom normalområdet. Två månader efter utskrivningen, hade hon en kort episod av höger sida, tonisk klonal, fokala anfall med bevarat medvetande. Blodsocker, seruminsulin, c-peptid, intakt PTH och kalciumnivåer befanns ligga inom normalområdet. MRT av hjärnan upprepades vilket visade ett område av glios i vänster temporal lob. Området av glios motsvarade MRT av hjärnan som utfördes under den tidigare intagningen, vilket visade de typiska kännetecknen för hypoglykemisk encefalopati. Hon utvärderades av en neurolog och diagnostiserades med ett avlägset symptomatiskt anfall. Hon började med antiepileptik för att förhindra återkommande anfall och progressiv hjärnskada. För närvarande följs hon regelbundet och fortsätter att ta Cabergoline för prolaktinutsöndrande hypofysmikroadenom. Biokemisk screening av första gradens familjemedlemmar gjordes också som befanns vara negativ, men vi kunde inte screena de två släktingarna som hade historia av återkommande njursten. Tyvärr finns det inte tillgång till genetisk analys lokalt. Det endokrina teamet är för närvarande i diskussion med ett forskningscenter i Storbritannien för att arrangera de genetiska studierna för patienten och familjemedlemmarna.