En 47-årig kvinna med RHD presenterade sig med andnöd vid ansträngning (klass III) i 7 dagar. Vid presentation var patienten syrebrist med SpO2 på 85 % vid rumsluft och en andningsfrekvens på 22 andetag/min. Syrgasbehandling visade ingen klinisk förbättring. Fysisk undersökning visade klubbformade fingrar och cyanos, vilket antydde höger-vänster-skiftning av blod. Det första hjärtslaget var högt; den pulmonella komponenten av det andra hjärtslaget var accentuerad. Det fanns ett middiastoliskt mullrande vid apex med pre-systolisk accentuering. Bröströntgen visade diffus opacifiering i den vänstra nedre lungloben med mild para-hila-kongestion (). Ekokardiografi gjordes, vilket visade förtjockad mitralisklaff och svår mitralisklaffstenos [mitralisklaffområde (MVA) var 1,1 cm2 enligt 2D-planimetri] med mild mitralisklaff-regurgitation. Det vänstra atriet var dilaterat (storlek = 54 × 70 mm) med indexerat vänster atriellt volym på 105,72 ml/m2 och måttlig tricuspid-regurgitation med mild pulmonär artärhypertension (höger ventrikulär systoliskt tryck = 39 mmHg) var närvarande. Computed tomography (CT) pulmonell angiografi gjordes, vilket avslöjade flera PAVM i den vänstra nedre lungloben, som involverade den vänstra nedre lungartären ( och ). Ett komplicerat ingrepp planerades som bestod av mitralisklaffballongplastik (BMV) och transkateteremboloterapi av AVM med vaskulär propp. Under den preoperativa hjärtkateteriseringen var det basala genomsnittliga pulmonella artärtrycket 18 mmHg, det centrala aorttrycket var 101/82 mmHg (medelvärde 78 mmHg) och transmitralgradienten (TMG) var 18 mmHg. Patienten genomgick BMV med användning av en 26 mm Inoue-ballong (). Förfarandet var framgångsrikt med MVA som förbättrades till 1,9 cm2 och TMG var 2 mmHg. Patienten hade en episod av transitorisk ischemisk attack (TIA) omedelbart efter förfarandet. Patienten återhämtade sig från TIA inom 30 minuter med normal CT-hjärnskanning. Därför planerades emboliseringen av AVM som ett stegvis förfarande efter 1 månad. Patienten återinfördes efter 1 månad för det stegvisa förfarandet. Pulmonärt angiogram via transfemoral venåtkomst visade en stor och snårig matande artär (diameter = 14 mm) från den vänstra nedre grenen av lungartären som dränerade in i den vänstra nedre lungvenen (). Fistulan infördes med 5F Judkins högerkoronarartärkateter och 0,035 Terumo-styrtråd. En 8F lång mantel placerades i fistulan över en Amplatz 0,035 superstyv tråd. En 20 mm (30–50 % större än målkärldiametern) Amplatzer™ Vascular Plug II valdes eftersom den hade nitinoltrådsnät som garanterade snabb embolisering och bra ocklusion på operationsbordet. Anordningen placerades i fistulan på nivån för den vänstra nedre lungartären som grenade ut under angiografisk vägledning (). Post-ocklusionsangiogram visade ingen signifikant matande kärl som dränerade till vänster förmak. Den basala syremättnaden i arteriellt blodgas förbättrades från 87 % till 98 %. Post-interventionsröntgen av bröstet visade vaskulär propp på plats med klarning av lungopacifiering i den vänstra nedre zonen (). Förloppet efter interventionen var utan händelser. Vid korttidsövervakning var patienten fortsatt bra och hennes syremättnad var 98 % på rumsluft.