En enda 46-årig thailändsk kvinna med akuta höftsmärtor efter att ha fallit till marken och inte kunnat bära sin vikt. Hennes underliggande sjukdomar var högt blodtryck och mild intellektuell funktionsnedsättning (IQ = 60). Vid den ålder hon var, utvecklade hon bilaterala katarakt och genomgick bilateral intraokulär linsbyte vid omkring 20 års ålder. Därefter utvecklade hon en smärtfri massa vid den mediala sidan av vänster fot och båda Achilles-senorna blev förstorade. Vid 43 års ålder hade hon en fraktur på vänster lårhals på grund av ett fall i hemmet och genomgick en höft-hemiartroplastik ( och ). Hennes gångförmåga var självständig. En fysisk undersökning avslöjade en smal kvinna (höjd 153 cm, vikt 38 kg) med sin högra underarm i yttre rotationsposition. Införingen av den vänstra bakre tibialsenan och båda Achilles-senorna var förstorade i oregelbundna former (-). Pes cavus i båda fötterna och kamptodaktyl i hennes vänstra lillfinger observerades. Röntgenbilderna av höften visade en komplett, helt förskjuten, trancervikal fraktur av höftbenet, Garden klass Typ 4 (). Proximal femur såg ut som Dorr typ B. Retentionen av den välfästa cementfria bipolära protesen i vänster höft var funnen. Andra benundersökande röntgenbilder av rygg, bäcken och lårben visade generaliserad osteopeni. Hon genomgick en höft-hemiartroplastik med en postero-lateral tillvägagångssätt och en cementfri bipolär protes (Avenir Muller stam, Zimmer, Schweiz). Det fanns en oavsiktlig spricka i kalkarbenen under staminsättningen. En loop av omslutande trådning tillsattes för att förhindra frakturspridning. Den bakre kapseln och korta yttre rotatorer reparerades. Den operativa journalen för höft-hemiartroplastik noterade också en fraktur på kalkarbenen under protesinsättningen som motiverade omslutande trådning. Cementfri bipolär protes (Modular Taperloc stam, Biomet, USA) hade implanterats med en postero-lateral tillvägagångssätt. Eftersom dessa kliniska fynd var i linje med CTX, genomfördes undersökningar för en definitiv diagnos med patientens samtycke. En Achilles-senorbiprobe genomfördes och histopatologin bekräftade tendinous xanthoma, kännetecknat av lipidkristallsprickor omgivna av skumiga histiocyter och multinukleära jättelika celler. Elektrokardiografi och en bröströntgen var inte anmärkningsvärd. Kolesterol, alkalisk fosfat, kalcium, fosfor och magnesium var normala. Testning av serumcholestanol var inte tillgängligt i vårt laboratorium. Neurologisk utvärdering fann god motorfunktion och mild cerebellär ataxi. En hjärn-datortomografi (CT) visade icke-förstärkande hypodense lesioner i båda cerebellära hemisfärer, med mild cerebral och cerebellär atrofi (). Mutation analys i CYP27A1-genen undersöktes genom extraktion av det genomiska DNA från perifera blodleukocytter och skickades för singleton hela exome sekvenseringsanalys. Sekvenseringsbiblioteken berikades med SureSelect Human All Exon V5-kit och sekvenserades med IlluminaHiSeq 4000-sekvenser. Data kartlades till den mänskliga GRCh37/hg19-referensen med CASAVA v1.7 (Illumina) följt av variantkallande med SAM-verktyg och kommenterades av ANNOVAR för att generera genbaserad kommentar. En homozygot c.1072C>T (p.Gln358Ter, rs533885672) stoppkodonmutation i CYP27A1:s (NM_000784.3) exon 6 identifierades hos patienten. Familjens stamtavla ristades och ingen släktskap hittades. Föräldrarnas blodprov var inte tillgängliga. Hon ordinerades oral kalciumkarbonat med vitamin D2 för osteoporosprofylax och tilläts bära en del av vikten i 6 veckor. Radiografin av höften vid den senaste uppföljningen (postoperativ 7 och 41 månader för höger och vänster höft, respektive) visade väl fixerade och väljusterade femorala proteser (-). Högerbenet visade sig vara 5 mm kortare. En CT-skanning av båda höfterna och femorala ben visade 12° och 15° anteversion av höger och vänster femorala stjälkar, respektive. Den naturliga acetabulära anteversionen var 23°. Hon hade ibland smärta i båda höfterna men ingen aktivitetskompromiss. Hon kunde stå utan stöd och gå med en lätt haltning i 10–15 minuter. Hon kunde gå upp och ned för trappor med handräcken. Båda höftlederna hade ett fullt rörelseomfång med Harris höftpoäng på 81 poäng.