En tidigare frisk 51-årig man från Sri Lanka hade smärtor i övre högra kvadranten i buken i 3 dagar. Smärtorna var förknippade med gul missfärgning av ögonen, mörk urin och generell klåda. Han hade ingen betydande tidigare medicinsk, miljömässig eller social historia. Hans kliniska undersökning avslöjade att han var afebril men hade djup gulsot, skrubbsår och mild ömhet i övre högra kvadranten i buken. Han hade inga stigmata av kronisk leversjukdom. Resultaten av laboratorieundersökningarna inkluderade ett normalt blodvärde och inflammatoriska markörer, onormal leverbiokemi (total bilirubin 6,4 mg/dl, ALP 325 IU/L, aspartat transaminase [AST] 113 U/L, ALT 318 U/L), normal leverfunktion (serum albumin 3,8 g/dl, serum globulin 2,6 g/dl, INR 1,00, aktiverad partiell tromboplastintid [APTT] 29 sekunder), och normal njurprofil. En ultraljudsskanning (USS) av buken visade på förekomsten av kolelitiasis med kännetecken av kronisk kolecystit och en vidgad CBD och intrahepatiska kanaler på grund av en distal CBD-obstruktion. Kontrastförstärkt datortomografi av buken bekräftade förekomsten av en distal CBD-sten som orsakade proximal CBD och intrahepatisk kanalvidgning och kolelitiasis. Patienten genomgick ERCP med sphincterotomi och ballongextraktion av en CBD-sten 2 veckor efter symtomdebut. Efter operationen gavs patienten intravenöst cefuroxim 750 mg tre gånger dagligen i 1 dag, följt av oral cefuroxim 500 mg två gånger dagligen i 5 dagar. Patientens symtom och biokemi misslyckades med att förbättras, med försämring av kolestas (total bilirubin 20,3 mg/dl, ALP 537 IU/L) efter den "framgångsrika" terapeutiska ERCP. Upprepad ERCP 1 vecka senare visade en normal CBD utan återstående CBD-stenar. En 10-fransk, 10 cm CBD-stent sattes in i detta skede. Patienten remitterades sedan till en hepatolog för utvärdering av försämrad gulsot efter ERCP. Vid det laget var patientens obstruktiva gulsotssymtom allvarliga och funktionsnedsättande, och biokemisk analys avslöjade försämrad kolestas (total bilirubin 39 mg/dl, ALP 651 IU/L), relativt normala leverenzymer (AST 61 U/L, ALT 62 U/L, gamma-glutamyltransferas [GGT] 25 U/L] med normal leverfunktion (serumalbumin 3,7 g/dl, serumglobulin 1,9 g/dl, INR 1,00, APTT 29 sekunder), normalt blodtal, normala inflammatoriska markörer och normal njurprofil. Upprepade ultraljudsundersökningar av buken avslöjade flera kolelitiasis, kronisk kolecystit, stent i CBD, och ingen intrahepatisk dilatering av gallvägarna. Testresultaten för patientens hepatit A immunoglobulin M (IgM), hepatit E antikroppar, hepatit B ytantigen, hepatit C antikroppar, och Leptospira IgM antikroppar var negativa. På grundval av all ovanstående information utfördes en ultraljudsguidad leverbiopsi. Patienten påbörjade en behandling med prednisolon 40 mg dagligen, ursodeoxycholsyra 300 mg tre gånger dagligen och kolestyramin 5 g tre gånger dagligen för symtomatisk lindring. En leverbiopsi visade inga tecken på portal tract edema eller inflammation, lesioner eller brist på gallgångar, gallinfarkter eller läckage, eller inflammation eller interfashepatit. Det fanns dock en tydlig bilirubinosterast i kanaliculi i zon 3, med omgivande hepatocyter som visade fjäderliknande degeneration och omgivande inflammation med relativt normala leverenzymer (AST 55 U/L, ALT 91 U/L, GGT 43 U/L), förhöjda inflammatoriska markörer (C-reaktivt protein 36 mg/dl), och neutrofil leukocytos (vita blodkroppar 14 400/mm3 med 80 % neutrofiler). En klinisk diagnos av kolangit gjordes, och patienten påbörjade intravenös behandling med meropenem 1 g tre gånger dagligen, efter blododlingar, i 14 dagar. CBD-stenten avlägsnades endoskopiskt för att utesluta möjligheten av en blockerad stent som utlösande faktor för kolangit. Oral prednisolon trappades snabbt ned med tanke på infektionen. Kolangitisepisoden försvann med antibiotika, med resolution av feber och normalisering av fullständig blodbild och inflammatoriska markörer. Patientens kolestas förbättrades gradvis under de följande 2 månaderna med ursodeoxikolisk syrabehandling. Han hade en fullständig resolution av både kliniska och biokemiska egenskaper (total bilirubin 1,1 mg/dl, ALP 135 IU/L) av kolestas 4 månader in i sin sjukdom. Han hänvisades tillbaka till en hepatobiliär kirurg för elektiv laparoskopisk kolecystektomi för återstående kolelithiasis för att förhindra återkommande komplikationer och rekommenderades att undvika användning av cefalosporin i framtiden. Tidslinjen för patientens kliniska förlopp presenteras i tabell.