En 50-årig aldrig rökande bulgarisk kvinna, utan några comorbiditeter och ingen familjehistoria av cancer, diagnostiserades i juni 2015 med lungadenokarcinom i stadium IV metastatisk till bukhinnan, det retroperitoneala området, binjurarna, höft- och ljumsklymfkörteln, vilket avslöjades vid fysisk undersökning och datortomografi (CT). Vävnadsbiopsier från primärtumören och höft- och ljumsklymfkörteln visade ett adenokarcinom, med positiv cytokeratin-7 (CK7), epitelmembranantigen (EMA), thyroidtranskriptionsfaktor-1 (TTF-1) immunohistokemi (IHC), och negativ cytokeratin-20 (CK20) färgning. Realtids-polymeraskedjereaktion (RT-PCR) (COBAS 4800 system) visade inga epidermala tillväxtfaktorreceptor (EGFR) eller v-RAF murina sarkomvirala onkogen homolog B (BRAF) gen V600E mutationer. Fluorescens in situ hybridisering (FISH) upptäckte inte anaplastisk lymfomkinas (ALK) genfusions, proto-onokogen 1 receptor tyrosinkinas av ROS (ROS-1) gen omarrangeringar, eller tyrosinkinas Met (hepatocyt tillväxtfaktorreceptor) (MET) genamplifieringar. I juli 2015 började hon kemoterapi med cisplatin plus pemetrexed, vilket utvecklade binjureinsufficiens sekundärt till bilaterala binjuremetastaser, vilket krävde glukokortikoid och mineralkortikoid tillskott. Fyra cykler senare, en partiell respons (PR) av Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (RECIST) version 1.1 erhölls. Efter underhållsbehandling med pemetrexed i 12 cykler, i juli 2016, dokumenterades progressiv sjukdom (PD) vid retroperitoneum och binjure. I augusti 2016 och september 2016, administrerades tre cykler av docetaxel med växande metastaser endast vid vänster binjure. Med tillkomsten av ChekMate057-resultaten [] föreslogs immunterapi. PD-L-1 IHC (DAKO 22C3-antikropp) på höger ljumskaden resulterade i positivitet på 30 % och tumörprovet var uttömt. För att säkerställa att patienten inte hade några genomiska förändringar som kunde påverka behandlingen, utfördes ett omfattande Guardant360-test för flytande biopsier. Det rapporterade 97 genomiska varianter med 19 genomiska förändringar (sex vid ARID1A-genen, RET-fusioner, EGFR R776H-mutation, BRCA1/2- och CDKN2A-mutationer) (tabell). PD-L1 positivitet, med antagandet av en hypermutators fenotyp, ansågs stödja valet av immunterapi med patientens samtycke. Nivolumab 3 mg/kg intravenöst varannan vecka administrerades i 38 cykler. Efter sju cykler uppnåddes en PR enligt RECIST i cancerimmunterapiprövningar (iRECIST) (iPR). Immunterapi bibehölls i 19 månader, från december 2016 till september 2018, med ytterligare bekräftad PD iRECIST (iCPD) genom fast biopsi av en ny metastas i höger deltoidmuskel, som utförde OncoDEEP™ omfattande panel med 76 gener och personifierad tumörimmunogram. I metastasen vid den högra deltoidmuskeln visade plattformen PD-L1 positivitet på mer än 50 % med CD8+ T-cellers uttryck genom IHC, och visade MSI med en skadlig c.298C>T (p.R100*) mutL homolog 1 (MLH1) genmutation (variant allele frequency [VAF] 30 %) (Tabell). I december 2018 uppnåddes en PR med återinförandet av cisplatin plus pemetrexed sedan oktober 2018, men sjukdomen fortskred kort därefter. Immunterapi och vinorelbin lyckades inte heller.