En 35-årig man presenterade sig på akutmottagningen med intermittent andfåddhet och smärta i övre högra kvadranten i samband med betydande uppsvälldhet efter måltider. Han rapporterade flera tidigare besök på akutmottagningen för samma symtom. Patientens andra betydande medicinska tillstånd inkluderade astma, fetma och seropositiv reumatoid artrit som behandlades med sjukdomsmodifierande anti-reumatiska läkemedel och systemiska steroider. Patienten berättade om en bilolycka för flera år sedan. Patienten var passagerare i framsätet i ett fordon som träffades i sidan av ett annat fordon. Patienten rapporterade att en datortomografi (CT) som gjordes vid den tidpunkten visade endast på flera brutna revben, men han mindes inte att det nämndes om en skada på diafragman. Bröströntgen visade en signifikant förhöjning av det högra hemidiafragmatet och mild resulterande vänsterförskjutning av mediastinum optisk trokar under visuell kontroll i den högra övre kvadranten, och buken insufflerades till 15 mm Hg. Tre ytterligare 5 mm portar placerades i den högra övre kvadranten. Vid laparoskopi var en stor bråckdefekt uppenbar i den högra hemidiafragman. Levern var inte på sin anatomiska plats och kunde inte visualiseras genom defekten. Efter avlägsnandet av sammanväxningar runt bråckens omkrets, applicerades dragkraft på omentum för att dra det in i bukhålan. Dragkraften på omentum ledde också till att kolon och mage drogs in i bukhålan utan ytterligare ansträngning, och levern kunde visualiseras i den högra brösthålan genom diafragmabråcken, tillsammans med en atrofisk höger lunga. Vid denna tidpunkt gjordes ett subkostatalt snitt som kopplade de två första portplatserna, och en handport placerades. Diafragmabråcken förlängdes lateralt (med försiktighet för att undvika att skada den posterolaterala grenen av phrenic nerv) för att hjälpa till vid den efterföljande adhesionslösningen. Levern palpiterades, och mild dragkraft applicerades så att sammanväxningarna kunde tas bort. En enkel thorakoskopisk port placerades för att möjliggöra en bättre visualisering under denna fas av proceduren. När levern var fri från intrathorakiska sammanväxningar, drogs den försiktigt ned och återfördes till sin anatomiska position och den återstående bråcksäcken resektionerades. Reparationen av diafragmabråcken började från lateral till medial via en bukåtgärd med avbrutna Ethibond (Ethicon, Somerville, NJ) polyester suturer, men när diafragman inte längre kunde approximeras, krävdes en kombinerad thoraco-bukåtgärd. Ett 7 cm lateralt snitt gjordes genom att förlänga thorakoskopisk portplats till det åttonde interkostala rummet, och ett segment av det åttonde revbenet resektionerades. Levern palpiterades och drogs försiktigt ut genom bukhandporten för att möjliggöra bättre exponering av diafragman, medan den återstående approximationen av diafragmabråcken avslutades via bukåtgärden. Reparationen förstärktes med en 10 × 15 cm Covidien ProGrip (Medtronic, Minneapolis, MN) syntetiskt nät som applicerades och häftades på plats laparoskopiskt från buksidan. Operationstiden var 220 min och den totala beräknade blodförlusten var 100 ml. Patienten hade en problemfri postoperativ period. Postoperativ röntgen av bröstet visade en bra anatomisk reparation. Han skrevs ut på den åttonde postoperativa dagen med en vanlig diet. Sex månader efter proceduren mår patienten bra och visar inga tecken på återfall.