En 69-årig man med asymtomatisk sten i den högra urinledaren kom till sjukhuset med ett huvudklagomål om feber som hade börjat en vecka tidigare. Han tog inga orala läkemedel, hade en 100-pack-års rökningshistoria och konsumerade 350 ml/dag öl. Han hade inga allergier eller betydande familjehistoria. Han hade arbetat i många år inom handeln med tonfisk, men hade gått i pension några månader tidigare och var för närvarande arbetslös. Sex dagar före besöket utvecklade patienten rodnad och smärta i den vänstra främre bröstregionen och hade svårt att lyfta sin vänstra arm. Dagen före besöket hade han upplevt kraftig hematuri och ordinerades sitafloxacin på en närliggande klinik för en misstänkt urinvägsinfektion. Vid intagningen var patienten vid medvetande med en Glasgow Coma Scale-poäng på E4V5M6, temperatur på 38,1 °C, blodtryck på 140/80 mmHg, puls på 99/min, andningsfrekvens på 28/min och syrgasmättnad på 99 % (nasal kanyl, 1 L/min). Den fysiska undersökningen avslöjade rodnad, varm ömhet, fluktuerande svullnad och utbuktning i den vänstra främre bröstregionen visade en vätskeansamling med marginell kontrastförstärkning runt sterno-kostal-ledet på den vänstra första revbenet, som sträckte sig subkutant. Dessa bildfynd var förenliga med EN. Ett litet bröströr sattes in på samma ställe, och en purulent, grumlig vätska erhölls. Pleuralvätska visade ett pH på 6,9, totalt protein på 3,9 g/dL, LDH på 3 561 U/L, glukos på 25 mg/dL, adenosin deaminase på 87,1 U/L, och totalt antal celler på 24 900/μl (neutrofiler 98 %, monocyt 2,0 %). På samma dag sattes ampicillin/sulbactam 3 g var 6:e timme i gång; på den andra dagen sattes vankomycin (VAN) 1,25 g var 12:e timme i gång eftersom Gram-positiva cocci i kluster observerades i Gram-färgningen av blodet och pleuralvätskan som samlades vid intagningen. Sputum från lungorna, som var positivt för gramnegativa bakterier, var negativt för Gram-positiva bakterier. Serumtröskeln för VAN var 15-20 mg/L. På den tredje dagen visade en bröströntgen att det infiltrativa molnet i det vänstra övre lungfältet hade minskats; däremot hade ett infiltrativt moln i det vänstra nedre lungfältet uppdagats, och en dränering sattes in på platsen. På den fjärde dagen visade den slutliga kulturen MRSA i blodet och pleuralvätskan vid tidpunkten för intagningen. Detta bekräftades med matrix-assisterad laser desorption/ionisation time-of-flight mass spectrometry (Bruker Biotyper, Bruker Daltonik GmbH, Bremen, Tyskland). Susceptibilitetstestet utfördes med MicroScan Walkaway Plus automatic system (Beckman Coulter, USA) (Tabell). En blodkultur som erhölls på dag 6 visade också en ihållande positivitet; därför sattes daptomycin 700 mg (9 mg/kg) varje 24:e timme. Blodkulturer som erhölls på dag åtta gav negativa resultat. Transthoracic ekokardiografi utfördes två gånger, med en veckas intervall, utan fynd som tydde på infektiv endokardit. På dag 10 minskade dräneringen från bröstet, och molnen på bröströntgen förbättrades; därför avlägsnades bröstet. Därefter försvann febern, men på den 17:e dagen hade patienten feber med nackvärk, och kontrastförstärkt MRT visade kontrastförstärkning av kotkroppen och det perivertebrala utrymmet vid C7-T1, vilket ledde till diagnosen vertebral osteomyelit. Ingen epidural abscess observerades. Patienten förbättrades kliniskt och skrevs ut från sjukhuset på den 28:e dagen eftersom febern gradvis försvann, nackvärk tenderade att förbättras, och det antimikrobiella medlet byttes till oral linezolid 600 mg var 12:e timme. Taststörningar på grund av linezolid observerades; emellertid visade en bröströntgen en minskning av pleural vätska och behandlingen avslutades dag 58. Vid efterhandskontrollen visade sig erytrocyt-sedimentationshastigheten (ESR) vid denna tidpunkt vara 80 mm/h. På dag 67, hade patienten återigen ont i nacken och feber och en kontrastförstärkt CT visade en förhöjd skugga av mjukvävnad runt C7-T1 kotkroppen. Han återinfördes med diagnosen en uppblossning av vertebral osteomyelit. Därför återinförde vi VAN. Det fanns ingen försämring av pleural vätska på bröströntgen. Patienten fortsatte med VAN i 14 dagar och bytte sedan till oral sulfamethoxazol-trimethoprim (SXT) 160 mg/800 mg var 12:e timme. På dag 125, på grund av förhöjda leverenzymnivåer, gavs patienten daptomycin i tre dagar. Enzymnivåerna normaliserades snabbt och var endast förhöjda en gång under denna period. Därefter byttes behandlingen till oral minocyclin 100 mg var 12:e timme. Efter att ha bekräftat att ESR hade normaliserats avslutades behandlingen på dag 215. Sedan dess har det inte förekommit några återfall.