En 28-årig polsk kvinna som har bott i Storbritannien i fyra år presenterades för avdelningen för olyckor och nödsituationer på ett allmänt sjukhus med svår sårbildning i perinealområdet, dysuri, smärta i munnen, feber, icke-produktiv hosta och ett utslag i ansiktet. Hennes sjukdom började två veckor före presentationen med influensaliknande sjukdom och ont i halsen, för vilket hon ordinerades antibiotika. Tre dagar in i sjukdomen utvecklade hon svår brännande och kliande i sitt genitala område. Antifungal topikal behandling och lämplig antibiotikabehandling för en samtidig urinvägsinfektion gav minimal lindring. Hon utvecklade vidare hög feber, kräkningar och ett utslag i ansiktet. Hennes sjukdomshistoria inkluderade von Willibrands sjukdom och en kejsarsnitt två år innan hon kom in. Hon hade ingen relevant läkemedelshistoria eller sexuell historia. Vid undersökningen var vår patient inte bra med en temperatur på 38 °C, hjärtfrekvens på 110 slag per minut, blodtryck på 105/60 och initiala syresattningar på 100 % på luft. Hon hade crepitationer vid basen av hennes vänstra lunga, ömhet vid palpation i den högra övre kvadranten av hennes buk och ett dåligt definierat utslag över hennes ansikte och nacke. Det fanns lite erytem vid baksidan av hennes mun och en vit beläggning som liknade candida. Hon hade mild injektion i båda ögonen. De tydligaste fynden var erytem och excoriationer i vulva och perineum med diskreta sår. Den associerade smärtan var så svår att den hindrade henne från att röra benen fritt. Vidare undersökningar visade att hon hade en lymfopeni på 0,26 × 109/L (NR = 1,10 till 4,80) och en C-reaktivt protein (CRP) nivå på 49 (NR = <5). Samtidigt visade onormala leverfunktionstester en alanin transaminase (ALT) nivå på 342I U/L (NR = 0 till 55) och alkalisk fosfatas (ALP) nivå på 185 IU/L (NR = 40 till 150). Med dessa initiala fynd av genital sårbildning, oral smärta och candidiasis, feber och utslag, sökte vi en infektionssjukdomsbedömning. Differentialdiagnosen i detta skede inkluderade humant immunbristvirus (HIV), herpes simplex virus och icke-infektiösa orsaker såsom Bechets sjukdom, systemisk lupus erythematosus och systemisk vaskulit. Reiter's syndrom ansågs också eftersom det kan förekomma utan artrit hos kvinnor. Tester för virusscreening (inklusive mässling IgM och IgG), anti-streptolysin O (ASO) titer, HIV, PCR, komplementnivåer, autoimmun screening och immunoglobulin nivåer begärdes. Under tiden behandlades vår patient initialt med intravenös acyclovir och högdos prednisolon. Inom 20 timmar efter presentationen utvecklade hon andningssvikt av typ 1 med ett pO2 på 9,5 KPa på 10 liter syre. Hon började bli trött och behövde icke-invasiv ventilation. Hennes andningssymtom var oproportionerliga i förhållande till förändringarna som visades på hennes lungröntgen (minimal konsolidering vid vänster lungbas, se figur), även om hon kliniskt började utveckla bronkial andning vid vänster lungbas. Den mest sannolika diagnosen i detta skede var HIV-serokonversion komplicerad av Pnemocystis carinii pneumoni. En annan möjlighet var en atypisk men allvarlig bakterieinfektion. Hon behandlades med intravenösa bredspektrumantibiotika (imipenem och teikoplanin) och behandling med höga doser av cotrimoxazol. Hennes steroider ändrades också till höga doser av metylprednisolon. På dag 4 av intagningen hade hennes ansiktsutslag försvunnit och hennes syreupptagning började förbättras (PO2 13,1 Kpa, Fio2 vid 40 %). Samtidigt visade hennes blodprov negativa HIV PCR, negativa ASO-titrar, normala komplementnivåer, normala immunoglobulinnivåer och negativa autoimmuna screen. Hennes steroidmedicinering avtogs långsamt och antibiotikan, inklusive cotrimoxazol, stoppades. Hennes symtom hade helt försvunnit den tionde dagen efter intagningen. Det verkade troligt att hon hade en atypisk virusinfektion. Därefter visade sig förhöjda titrar av IgM- och IgG-antikroppar mot mässling, vilket bekräftade diagnosen akut mässling. Patienten är nu frisk. En vaccinationshistorik för vår patient visade att hon hade tagit alla sina barnvaccin i Polen.