En 19-årig manlig basebollspelare i college presenterade sig för en poliklinisk fysioterapi klinik via direkt tillgång för smärta i vänster armbågsvinkel, som började 6 veckor före utvärderingen. Han gav sitt samtycke till behandling och att publicera sina uppgifter, och den lämpliga institutionella granskningsnämnden ansåg att denna fallrapport var undantagen från granskning. Medan han maximalt kastade en kurvboll under provspelningen hörde patienten ett ”klick” i sin armbåge. Han kunde inte fortsätta kasta och tog sig ur matchen på grund av smärta, oro och brist på kontroll. Dagen efter skadan märkte han blåmärken från armbågsvinkel till främre mediala distala underarm, som varade i ytterligare tre dagar. Efter skadan kunde han kasta under uppvärmning, kasta 90 fot långt och svinga en basebollträning repetitivt med minimal smärta, men han kunde inte kasta från kullen. Fyra veckor efter skadan försökte han kasta igen från kullen och hörde ett liknande smärtsamt ”klick” medan han kastade. Han beslutade sig då för att söka fysioterapi (PT) via direkt tillgång. Vid den första bedömningen var patientens främsta klagomål lokaliserad smärta vid kast. Patienten beskrev smärtan som "skarp" initialt i den antokubitala fossa och främre/mediala armbågen men beskrev smärtan under bedömningen som "stram" på samma ställen. Han pekade på sin "popping" känsla vid platsen för DBBT. Symptomen förbättrades generellt med tiden och smärta rapporterades som minimal under de senaste 24 timmarna. Han förnekade någon domningar, stickningar, gripstyrkan förändras, instabilitet, eller hand atrofi. Han förnekade någon smärta proximal till armbågen eller axeln eller smärta i nacken. Förvärrande faktorer inkluderade kast, särskilt när man kastade kurvbollar, den snabba armbågsböjningsdelen av power clean olympiska lyft och att bära/lyfta tunga föremål under aktiviteter i det dagliga livet. Förlätande faktorer inkluderade vila och undvikande av smärtsamma aktiviteter. Patienten förnekade att ha sökt behandling eller medicinsk konsultation före bedömningen. Han hade ingen anmärkningsvärd tidigare medicinsk historia eller tidigare övre extremitetsskador. Han tog inte några mediciner och hade ingen historia av rökning. Ingen tidigare bildbehandling utfördes för denna skada. Patientens mål med PT var att screena för någon allvarlig patologi i armbågen, identifiera problemet och återgå till kast för klubbens baseballteam. Baserat på den subjektiva informationen, platsen för symptomen och intagsformulären var klinikerns primära hypotes DBBT tendinopati. Patienten rapporterade en skademekanism som överensstämde med en betydande belastning på biceps brachii (excentrisk aktivitet under snabb armbågsförlängning och ökad stress när man kastade curveballs, vilket kräver mer underarm supination). De försvårande faktorerna var också förenliga med DBBT-patologi på grund av arten av tung armbågsböjning, koncentrisk och excentrisk rörelse. Omfattningen av DBBT-skadan var dock oklar baserat på subjektiva data. En grundlig fysisk undersökning utfördes med de viktigaste resultaten presenterade i. Vid visuell observation noterades inga tecken på ekkymos, ödem, hand/underarmsatrofi eller Popeye-deformitet. Sittande hållning inkluderade rundade axlar och ökad bröstkorgsklyvning. Före lokal testning av armbågen bedömdes de proximala segmenten för att fastställa möjligheten till symptomreferral eller strålning. En neurologisk undersökning inklusive djupa senreflexer, myotomer och dermatomer i övre extremiteten var normal och symmetrisk bilateralt. Screening av nacke, axel och skulderblad inklusive aktiv och passiv rörlighet (A/PROM) var normal och smärtfri. Screening av proximala segment återskapade inte primära armbågsymtom. Elböjförlängning och böjning A/PROM var normalt. Smärta framkallades med passiv elböjförlängning i kombination med axelförlängning och handledsproduktion (vilket maximalt spänner biceps brachii). Handled A/PROM var normalt i alla riktningar. Ömhet var närvarande ungefär 2 cm proximalt till den distala fästpunkten på radiusen. Ingen påtaglig defekt i kontinuiteten av DBBT var närvarande. Ökad spänning noterades i den främre/mediala proximala handledsvävnadens begränsning med minimal rapporterad obehag. Ingen smärta i armbågsleden, klagomål om ”popping” eller symtom på ulnar nervpatologi återskapades vid undersökning. Manuell muskeltestning (MMT) utfördes på relevanta armbågs- och underarmvävnader. Flexion av vänster armbåge var svag och återskapade typiska smärtor i underarmsvecket när det utfördes med armen böjd vid sidan och med armbågsutsträckning och skuldra som böjdes till 90°. Styrkan i armbågsutsträckningen var 5/5 och smärtfri. Styrkan i underarmsveckans supination var svag och återskapade typiska smärtor i underarmsvecket vid 90° armbågsböjning och i full armbågsutsträckning. Höger armbåge och underarm var stark och smärtfri. MMT av hand och handled framkallade inte smärta eller svaghet. Slutligen utfördes ett antal vävnadsdifferentieringstester i ett försök att identifiera den primära patologiska vävnaden. Både Speeds och Yergasons tester återskapade typiska DBBT-smärtor. Biceps-kroktestet och klämtestet var negativa, vilket gjorde att bristning var mindre sannolik. Elbow valgus stress tests i flera vinklar var normal. Biceps load II, full can, elbow flexion test, och Wartenberg och Tinels tester återskapade inte typiska symptom. De resultat som användes i denna studie var en kombination av subjektiva och objektiva mått. Smärta bedömdes med hjälp av numerisk smärta-ratingskala (NPRS). Fokus på terapeutiska resultat Inc. (FOTO) användes för att bedöma självrapporterad symtompåverkan. FOTO möjliggör en bestämning av kliniskt viktiga förändringar även om psykometri är patientspecifik. FOTO-resultatmått och Global Rating of Change (GROC)-skalan har visat god validitet, känslighet och lyhördhet [,,,,,]. Ytterligare resultat var palpation, styrka och provokationstest. Informell omvärdering utfördes vid varje uppföljningsbesök i början av varje session. Efter att konkurrerande diagnoser hade gjorts mindre sannolika, bekräftades DBBT-patologi som den mest sannolika orsaken till symtom och funktionell nedgång. Detta förstärktes med en diagnostisk grupp som inkluderade platsen för symtom, rapporterad mekanism för skada, positiva vävnadsspecifika provokationstest och försvårande aktiviteter som involverade armbågsböjning och supination. Patienten hade inte en DBBT-ruptur eftersom DBBT var intakt (negativ Hook-test, biceps-squeeze, omvänd Popeye-deformitet). Patienten beskrev en hörbar ”pop”, fördröjd ekkymos, smärta och funktionsförlust efter en excentrisk mekanism till DBBT. Baserat på initiala klagomål var en partiell tår möjlig, men med tanke på bristen på liknande tecken eller symtom vid utvärdering, om en tår initialt inträffade, var det sannolikt läkning. Baserat på Cooks belastningsinducerade tendinopatiförlopp [,] skulle patienten initialt ha fallit in i kategorin av att ha en ”reaktiv tendon” på grund av akut överbelastning. Vid tidpunkten för den initiala utvärderingen (6 veckor efter skadan) visade han inga tecken på inflammation och symtomirritabiliteten och svårighetsgraden var reducerad, vilket antydde att senan var mindre reaktiv än vid det initiala utbrottet. Under den ”reativa” tendinopatifasen är ingripanden typiskt riktade mot att minimera smärta, vilket inkluderar att relativt avlasta vävnaden för att undvika fortsatt försämring [,] Under denna fas bör högre senastryckning genom excentrisk och plyometrisk belastning eller kompression genom slutsträckans stretchning undvikas. Det var dock läkarens bedömning att vid tidpunkten för den initiala utvärderingen, visade patienten inte en reaktiv tendinopati utan snarare en sen som behövde förbättras i belastningskapacitet för att möjliggöra förbättrade funktionella nivåer. Med tanke på patientens behov av betydande excentrisk kontroll av biceps brachii under överhandslag och det starka beviset som stödjer excentrisk träning i ett antal andra tendinopatier, drog läkaren slutsatsen att excentrisk belastning bör integreras så mycket som möjligt för att optimera funktionen. När man skapar ett optimalt rehabiliteringsprogram är det viktigt att förstå individens uppgift-specifika krav. Vid idrottsrehabilitering kan efterlikning av idrottsspecifika rörelsemönster genom träning ge läkaren en bättre förståelse för idrottarens beredskap att spela och kan också ge patienten mer självförtroende när det gäller att återgå till idrott. Den överhandslagna kaströrelsen består av en sekvens av rörelser som börjar i underkroppen och bålen och överförs till de mest distala segmenten i överkroppen. Det finns sex faser av kast: uppställning, tidig uppställning/steg, sen uppställning, acceleration, retardation och avslutande. Uppställning är när överföringen av energi från marken till underkroppen och bålen sker. Den tidiga uppställning/steg-fasen börjar när det ledande benet når sin maximala höjd och bollen tas ur handskenen och fortsätter när bäckenet och det ledande benet rör sig nedåt längs höjden mot plattan [] Den sena uppställningsfasen sker mellan kontakt med det ledande benet och den maximala yttre rotationen (ER) av den kastade armen. Under denna fas är den maximala yttre rotationshastigheten vid armbågen [] Biceps brachii når sin maximala aktivitet när den böjer armbågen, begränsar den främre humerala rörelsen och ger en tryckkraft på humeralhuvudet [] Extrem mängd glenohumerala ER uppnås i detta skede. Accelerationsfasen börjar mellan maximal ER och bollfrisläppning [] Hastigheten vid intern rotation (IR) har registrerats så högt som 7000° till 9000° per sekund [] Under accelerationen böjer armbågen sig initialt från 90° till 120°, och sträcker sig sedan snabbt till nästan 25° precis innan bollfrisläppning [] Biceps brachii ger böjningsmomentet som når ett maximalt värde på upp till 61 N-m precis innan bollfrisläppning [] Maximalt böjningsvinkelhastighet inträffar precis innan bollfrisläppning och kan nå så högt som 2251° per sekund [] Decelerationsfasen inträffar mellan bollfrisläppning och maximal glenohumerala ER och förlängning av armbågen. Denna fas beskrivs typiskt som den mest våldsamma fasen [] Under deceleration finns det markerad aktivitet i biceps brachii och brachialis som bromsar den snabbt förlängda armbågen och pronerade underarmen [] Slutet av kastet fortsätter när kroppen fortsätter rörelsen tills rörelsen har upphört. Många kastare, som patienten i detta fall, har en mängd kast som de använder. Vår patient använde huvudsakligen snabbbollar, byten och skruvbollar för att välja kast. Skruvbollen var kastet som patienten uppgav hade ökat smärta med under kastning. Skruvbollens armrörelse och grepp är nästan identiska med snabbbollen, men i stället för att greppa på toppen av bollen placeras fingrarna på sidan av bollen under skruvbollar. Under kurvor, kommer kastaren att supinera underarmen tills bollen släpps under den sena accelerationen, vilket genererar rotation av bollen runt en central axel. Den extra supineringen kan teoretiskt öka biceps brachii-belastningen, jämfört med snabbbollen. Maximal vinkelhastighet för armbågsutsträckning och skuldrans IR-vinkelhastighet är större med en skruvboll än med ett byte. Efter att ha tagit hänsyn till DBBT-patologin och de idrottsspecifika kraven för kast med handboll, var det främsta fokuset för interventionsprogrammet en funktionsnedsättningsbaserad metod, med betoning på att förbättra senans belastningskapacitet samtidigt som man minimerade onödig belastning genom att ta itu med brister i intilliggande segment. Bedömning av patientens funktion, smärta och styrka användes för att styra intensiteten i utvecklingen mot hans mål att kasta. Interventionsutveckling beskrivs i detalj i. Interventioner fokuserade initialt på att återställa smärtfri AROM för armbågen och underarmen med hjälp av höga repetitioner och låg belastning [,]. Begränsningar i mjukvävnad i underarmen åtgärdades för att möjliggöra optimala rörelsemönster. Instrumentassisterad mobilisering av mjukvävnad (IASTM) utfördes på områden med begränsningar och följdes av självsträckande [,]. Patienten instruerades att sträcka fram armbågen och biceps med hjälp av armbågen/handleden/handflatan i 30 sekunder varje gång. Patienten instruerades också att utföra denna sträcka efter att ha utfört en självmassage med hjälp av biceps och framsidan/mediala delen av underarmen i 30 sekunder varje gång. Utbildning gavs för att undvika försvårande aktiviteter (t.ex. tunga lyft, power cleans, kast) tills effekten av behandlingen hade etablerats. Excentrisk träning under den första sessionen (inledande utvärdering) utfördes med låg intensitet. Flera underarmsställningar användes för att återskapa belastningen på biceps under överhandskastning och för att stärka ytterligare armbågsböjare (brachialis och brachioradialis) ( och ). För att undvika onödig belastning och hantera den totala spänningen i senan, började excentrisk träning med mellansteg i axel- och armbågsböjning. Tre set med sju repetitioner föreskrevs, eftersom denna dosering visade sig effektiv för en brottare på hög nivå med distal biceps tendinopati []. Efter den andra sessionen instruerades patienten att utföra övningarna varje dag på gymmet med supinering, neutral och pronering med ett motstånd som var ”tålbart, kändes obekvämt men inte handikappande,” med bra form och förmåga att kontrollera excentrisk nedstigning i tre sekunder. Många variabler såsom rotatorkufftrötthet eller brist på skulderstyrning kan bidra till dålig skuldremekanik och överdriven belastning på armen när man slår. Skulder ER/IR-övningar utfördes, med början från sidan och sedan vidare till 90° skuldrabortering och 90° armbågsböjning. Skulderstyrka och uthållighet är viktigt för att slå. Skulderstyrning utfördes, men många vanliga skulderstyrningsövningar använder koncentrisk armbågsböjning (dvs. armhävningar). Övningarna började i liggande position för att förbättra skulderstyrningen och undvika dragande rörelser i armbågen. Patienten rapporterade att han utförde excentrisk träning varje dag utanför kliniken förutom två vilodagar. Koncentrisk biceps-aktivering betonades två veckor efter utvärderingen, med flera underarmsställningar såsom supination, pronation och neutralt grepp när patienten hade smärtfri MMT för armbågsböjning och underarmssupination. Det primära fokuset för koncentrisk träning var att förbättra biceps-styrkan i mellanspänningspositioner. Dosering för koncentrisk träning var tre set med tio repetitioner, vilket har visat sig förbättra muskelstyrkan och uthålligheten. Belastningen valdes baserat på upplevd ansträngning, eftersom patienten instruerades att välja en vikt som säkerställde att de två sista repetitionerna av tio var utmanande medan man bibehöll en bra form. Excentrisk belastning ökades gradvis som tolererades för att bygga senkapacitet. Specifika pitchningsövningar utvecklades också med ökad motstånd och repetitioner mot sport-specifika positioner såsom armböjning. Resistansband användes för att utföra axel extern och intern rotation på grund av patientens förmåga att utföra detta enkelt hemma såväl som bandets slutspänningskvaliteter. Rader med remskiva integrerades för att tillåta koncentrisk armbågsböjning i mer funktionella rörelsemönster. När patienten hade asymptomatiskt motstånd och provocerande testning, fokuserades utvecklingen på plyometrisk träning och basebollspecifika rörelsemönster (och). Övningar innehöll snabb, sportspecifik excentrisk belastning av DBBT. Snabba koncentriska rörelser vid slutområdet inkluderades också under detta skede. Efter att ha avslutat de plyometriska övningarna, utförde patienten lätt kast med en tennisboll på trettio fot. Tyvärr återvände patienten hem för vinteruppehållet efter den femte sessionen och kunde inte fortsätta med formell PT. Han fick ett progressivt återvändande till kastprogram som skulle utföras under månadens uppehåll innan klubbbaseboll återupptogs. Intervallet för långkastningsprogram började på platt mark och ökade avståndet och antalet kast. Efter att ha avslutat ett långkastningsprogram, utvecklades programmet till simulerad pitchning på platt mark och sedan på kullen. Curveballkastning initierades i de senare faserna av programmet. Det rekommenderades att han skulle kunna slutföra en fas utan kompensation eller smärta innan han gick vidare till nästa fas. Patienten instruerades att kontakta den behandlande terapeuten om frågor uppstod. Patienten togs emot fem gånger under fyra veckor, inklusive den inledande utvärderingen, i PT. Subjektiva och objektiva omprövningsmetoder genomfördes i början och slutet av varje session, med resultat presenterade i FOTO användes vid den inledande utvärderingen och vid utskrivningen. Patientens fysiska FS-primärmätningsresultat förbättrades från 83 till 98 poäng och visade en förändring på 15 poäng. Med tanke på patientens riskjusterade variabler och det faktiska resultatet av FS-mätningen, förutspådde FOTO att patientens funktion skulle öka med minst 8 poäng (till 91), vilket antydde att hans minimala kliniskt viktiga skillnad (MCID) var uppfylld. NPRS och GROC förbättrades båda mer än deras respektive MCIDs. MMT var normalt och smärtfri, och han hade inte längre ömhet eller smärta vid provokationstestning. Patienten kontaktades via e-post sex veckor efter utskrivningen. Han rapporterade att han inte hade någon kvarvarande smärta eller funktionsnedsättning i samband med armbågen. Han återvände till smärtfri kastning och var nöjd med sin förbättring.