En 78-årig man togs in på hematologikliniken vid Sant’Andrea-Sapienza universitetssjukhus på grund av förvärrad trötthet och buksmärtor. Skriftligt informerat samtycke erhölls från patienten och studien godkändes av vår institutionella granskningsnämnd. Perifer blodräkning visade hyperleukocytos (WBC 118 × 109/L), anemi (hemoglobin 8,6 g/dl) och mild trombocytopeni (98 × 109/L), utan associerad splenomegali. Perifer blodfärgning visade hypercellularitet med 90 % blastceller. Den morfologiska undersökningen av benmärgsaspirat visade 90 % agranulära blastceller av medelstorlek och stor storlek och den immunofenotypiska analysen som utfördes på ett FACScalibur-flödescytometer med användning av standardprotokoll visade att blastcellerna var CD34+, CD117+, CD33+, CD13+, HLA-DR+, CD2+ MPO+/−, CD7+/− []. En diagnos av AML (M2) fastställdes och patienten påbörjade cikoreduktion med hydroxyurea och uppnådde efter sju dagars behandling ett WBC-tal på 39 × 109/L. Konventionell karyotypning utfördes på BM-diagnostisk aspirat efter kortvarig odling och analyserades efter G-banding. Beskrivningen av karyotypen gjordes enligt det internationella systemet för human cytogenetisk nomenklatur. Den cytogenetiska analysen på G-bandade metafaser avslöjade en 46,XY,t(9;22)(q34;q11) karyotyp. Därefter genomfördes interfas-FISH-experiment med användning av BCR-ABL1-sonder (Vysis) och visade på förekomsten av BCR-ABL1-fusionsgenen. Vid resolution av en pulmonell aspergillusinfektion som behandlades med voriconazol, medan de cytogenetiska och molekylära analyserna pågick, började patienten behandling med 5-aza-2'-deoxicytidin (även kallad decitabin, 20 mg/m2 i 5 dagar) för totalt två cykler. Därefter visade den inbäddade RT-PCR:en att den gemensamma p190 e1a2 och den sällsynta e6a2 isoformen var närvarande samtidigt (Fig. Efter den första visade BM aspiratet 70 % blastceller och två transkript e1a2 och e6a2 var 3,09 respektive 5805,47/104 ABL1, medan efter den andra cykeln var blastcellerna 20 % och e1a2 och e6a2 5,71 respektive 5747,52. På grund av ihållande pancytopeni och förekomst av blaster efter två cykler med decitabin och mot bakgrund av molekylär data, bytte patienten sedan till TKI-behandling. Den initiala behandlingen bestod av imatinib 600 mg/dag i två veckor som därefter reducerades till 400 mg/dag på grund av febril neutropeni. Efter en månads imatinib visade benmärgen 60 % blastceller med liten förbättring av trombocytopeni. Därför byttes behandlingen till dasatinib 100 mg/dag, men det avbröts fem dagar senare på grund av lungemboli. Vid 10 dagars TKI-avbrott var e1a2 och e6a2 0,17 respektive 9477,16/104 ABL1. Efter två månaders kontinuerlig behandling med TKI var benmärgsinfiltration närvarande och de två transkripten var e1a2 1,6 och e6a2 23727,06/104 ABL1 (Fig. Patienten, som fortfarande var resistent mot andrahandsbehandling, dog av lunginfektion.