En 66-årig kvinna med högt blodtryck, hyperlipidemi, migrän och ingen känd CAD kom till akuten med bröstsmärtor. Hon vaknade från sömnen på dagen för besöket med huvudvärk och smärta i sin vänstra käke som utvecklades till ett tryck i bröstet med domningar i vänster arm. Hon förnekade illamående eller svettningar och hade aldrig upplevt dessa symtom. Hon bodde ensam i ett tvåvåningshus och medan hon vanligtvis var oberoende i sina dagliga aktiviteter, resulterade på morgonen när symtomen började även att gå uppför trappor i fullständig utmattning. Patienten var stolt över sin egenvård och skröt om att hon tog vitaminer varje dag, åt strikt ekologisk mat och hade minimal stress i sitt dagliga liv som pensionerad lärare. Hon hade aldrig rökt. Hon förnekade att hon nyligen hade haft luftvägsinfektioner och hade inte rest under det gångna året. Hennes familjs historia var negativ för förtida hjärt-kärlsjukdom. Trots en provbehandling med hennes aspirinanalog, White Willow, ledde ihållande symtom till att hon kom till akuten. Den inledande utvärderingen visade en orolig kvinna med stabila vitala tecken (temperatur 97°F, hjärtfrekvens 90 b.p.m., blodtryck 133/81 mmHg, andningsfrekvens 18/min med en syremättnad på 98% i omgivande luft). Den fysiska undersökningen var inte anmärkningsvärd. Kardiovaskulär undersökning visade en regelbunden rytm med tydlig S1 och S2 och inga hjärtsmurdar eller takyarytmier. Lungorna var tydliga vid auscultation och nedre extremiteterna var varma utan ödem. Laboratorietesterna var anmärkningsvärda med en normal D-dimer 394 ng/mL (<500) och en Troponin-T-förhöjning till 0,33 ng/mL (<0,01). EKG visade normal sinusrytm med 1 mm anterior ST-segmenthöjningar i V1, V2, och aVR. Inledande behandling på akuten inkluderade 325 mg Aspirin, 80 mg Atorvastatin, två doser 0,4 mg sublinguell nitroglycerin och en infusion av ofraktionerat heparin. Nitroglycerin tillät en fullständig lösning av bröstsmärta men med tanke på de ihållande EKG-förändringarna och troponinförhöjningen, sköts P2Y12-hämning upp och behandlingen fokuserades på en brådskande överföring till hjärtkateteriseringslaboratoriet. Angiogram visade endast minimala luminala oegentligheter även om kranskärlen noterades som snåriga (se Video S1A och B). Takotsubo-kardiomyopati ansågs då för vilken ventrikulografi försökte. Under kateterinsättning, drabbades dock patienten av en övergående ventrikulär fibrillation som krävde defibrillering efter vilken ytterligare invasiv diagnostisk bildbehandling sköts upp. För att ytterligare vägleda diagnosen togs en TTE-undersökning. TTE-undersökningen visade på nedsatt systolisk funktion (ejutningsfraktion 41 %) och regionala rörelsestörningar vid mittanterseptum, mittinferoseptum och apikalt septum, men rörelsen vid basväggen var bevarad (se Video S2). Även om Takotsubo verkade mest trolig med tanke på de abnormala rörelserna vid apikalt septum med bevarad basväggen och avsaknad av obstruktiv CAD vid angiografi, var flera egenskaper atypiska: (i) patientens sjukdomshistoria visade inte på någon tidigare stress, (ii) angiogrammet visade på hjärtats krökning, (iii) abnormala rörelser vid apikalt septum på TTE-undersökningen var asymmetriska och (iv) bröstsmärtan var inte bara återkommande utan nitratkänslig. Dessa egenskaper väckte misstankar om SCAD som inte var uppenbar vid luminal bedömning med koronarangiografi. En CCTA-undersökning togs därefter. CCTA-undersökningen bekräftade inte bara frånvaron av förkalkade plack i kranskärlen utan visade dessutom på abrupta förändringar i kalibern hos den vänstra nedre grenartären (LAD) och dess septala grenar, vilket överensstämde med SCAD. Patienten började med en låg dos betablockerare (Metoprolol 50 mg dagligen) och fortsatte med en låg dos Aspirin (81 mg dagligen). Med tanke på hennes obehandlade hyperlipidemi (totalt kolesterol 296 mg/dL, LDL-kolesterol 192 mg/dL) fick hon dessutom en hög dos statin (Atorvastatin 80 mg dagligen). Vid 1 månads uppföljning efter utskrivningen visade en upprepning av TTE en förbättring av hennes ejektionsfraktion till 78 % men med en ihållande anteroseptisk dyskinesi. En upprepning av CCTA är planerad. Patienten avslutade därefter hjärtrehabilitering och har inte haft ytterligare medicinska händelser.