En 17 månader gammal manlig patient diagnostiserades med T-cell akut lymfoblastisk leukemi vid 10 månaders ålder, när han hade ett antal vita blodkroppar på 950 000 med perifera leukemiblast och systemiska symtom. Därefter fick han flera kurer med kemoterapi och genomgick en matchad allogen stamcellstransplantation vid 15 månaders ålder. En kombination av Busulfan, Fludarabine och Alemtuzumab användes för myeloablation före allogen stamcellstransplantation från en matchad allogen donator. Därefter fick han initialt IV takrolimus (0,033 mg/kg) för GVHD profylax och uppnådde terapeutiska nivåer. Ungefär en månad efter transplantation och i väntan på att bli utskriven, bytte patienten till en oral märkesformulering av takrolimus (Prograf®) och kunde bibehålla terapeutiska nivåer i det föreskrivna terapeutiska fönstret. Patienten skrevs ut ungefär en vecka senare med generisk takrolimus suspension doserat 0,15 mg/kg PO två gånger dagligen som bereddes på ett externt apotek. Därefter kunde han inte uppnå terapeutiska nivåer trots flera dosökningar till en maximal dos av 0,31 mg/kg PO två gånger dagligen. Även under denna tid sänktes patientens dos av Voriconazole från 16,26 mg/kg (terapeutisk dos) till 8,46 mg/kg PO två gånger dagligen (förväntad profylaktisk dos). Under denna period när hans doser ökades på grund av otillräckliga terapeutiska nivåer, gjordes flera undersökningar och apotekspersonalen som beredde medicinen kontaktades. Enligt apoteket beredde apotekspersonalen medicinen på ett liknande sätt som på sjukhusapotek och de lösningsmedel som användes var desamma. Beredningen på sjukhusapotek och externt apotek följde en enkel procedur som innebar att innehållet i 6 takrolimus kapslar (5 mg vardera) blandades med 30 ml sirap och 30 ml oral vehikel. Terapeutiska nivåer drogs vid lämpliga tidpunkter och familjen följde behandlingen. Inledningsvis efter transplantationen visade patienten tecken på hud GVHD med milt huderytem; topiska steroider initierades två veckor före utskrivning och fortsatte som en öppen patient. Barnets hud GVHD visade på en markant förbättring med topiska steroider men började blossa upp några veckor senare när han presenterades för den kliniska farmakologiska avdelningen för oförmåga att nå en terapeutisk nivå för takrolimus. Takrolimus är en av de primära agenterna som används för att inducera immunosuppression och bekämpa GVHD hos benmärgstransplantatpatienter; därför är patientens återkomst av hud GVHD sannolikt ytterligare ett uttryck för sub-terapeutiska takrolimusnivåer. Vid tidpunkten för det första hud-GVHD-fallet och subterapeutiska takrolimusnivåer tog patienten följande läkemedel: acetaminophen (15 mg/kg oralt var 6:e timme vid behov för smärta för 30 doser), difenhydramin (1 mg/kg oralt var 6:e timme vid behov), famotidin (0.53 mg/kg oralt två gånger dagligen), hydrokortison 0.5% aktuell salva (1 applicering oralt två gånger dagligen), ondansetron (0.15 mg/kg oralt var 8:e timme vid behov för illamående/kräkningar), sulfametoxazol-trimetoprim (13.3 mg/kg/2.6 mg/kg) oralt två gånger dagligen måndag, tisdag, onsdag), valacyclovir (29 mg/kg oralt var 8:e timme), voriconazol (oral suspension 10 mg/kg oralt två gånger dagligen), och multivitaminer. Patienten hade ett lämpligt svar på opiater (inklusive kodein) och andra läkemedel enligt vårdgivarnas bedömning. Patienten hade inga negativa utfall med kirurgi och anestesi. Vid en första bedömning av systemen visade det sig att patienten var irriterad på grund av klåda. Patienten hade ett generaliserat utslag som gjorde att han vaknade på natten och som gjorde att han behövde ta difenhydramin för att få symtomlindring. Han hade också lös avföring men normal antal tarmtömningar dagligen och tolererade sin kost på lämpligt sätt. Han hade inte feber eller förändrad aptit eller aktivitetsnivå. Vid en fysisk undersökning visade det sig att han hade ett fint erytematöst utslag utspritt över ansikte och extremiteter. Skrapning var också närvarande på ländryggen och extremiteterna. Vid denna tidpunkt konsulterades den kliniska farmakologitjänsten för att utvärdera etiologin av patientens oförmåga att nå terapeutiska dalvärden av takrolimus.