Patienten var en 79-årig man som hade gått ned i vikt och hade minskad energi under 6 månader. Innan han kom till oss hade han gått ned 16 pund (7,3 kg) under 6 månader, trots att han hade god aptit. Han hade tidigare haft högt blodtryck, astma och godartad prostatahypertrofi. Han hade inte tidigare haft feber, nattliga svettningar, utslag eller artralgi. Det fanns inga kända anamnesuppgifter om njursjukdom i familjen. Hans mediciner inkluderade simvastatin, mometason, cetirizin, albuterol inhaler och budesonid/formoterol. Han hade en ökning av serumkreatinin från en basnivå på 1,1 mg/dL 2 år sedan till 5,9 mg/dL under hans senaste besök på kontoret. Han hade också anemi med ett hemoglobin på 7,7 g/dL och nyupptäckt proteinuri i subnefrotoxic intervall med ett urinprotein-kreatinin-förhållande på 1,9 g/g kreatinin. Hans senaste laboratorieundersökningar visade att hans serumalbumin var 2,5 g/dL. Han var icke oliguri, producerade 1,0-1,5 L urin dagligen. Hans rutinmässiga serologiska undersökningar, inklusive hepatit B, hepatit C, HIV, ANA, ANCA och anti-GBM-antikroppar var alla utan anmärkningar. Hans komplementnivåer var normala. Hans urinanalys visade glukosuri (250 mg/dL). Urinmikroskopi visade 3-5 RBC/HPF och 11-20 WBC/HPF. Sammantaget var hans serum- och urinundersökningar oroande för en defekt i den proximala tubulen, med tanke på hans hypokalemi (3,3 mmol/L), normal anjongap-metabolisk acidos (serumbikarbonat på 21 mmol/L), glukosuri (250 mg/dL på urinanalys med ett serumglukos på 105 mg/dL) och proteinuri. Hans elektrofores av serumprotein visade 2 begränsade band som migrerade i gamma-området. Serumfria lätta kedjor visade förhöjda kappa-lätta kedjor mätta vid 1 657 mg/L, lambda-lätta kedjor vid 22 mg/L och ett kappa/lambda-förhållande på 75. Ultraljud av njurarna visade att han inte hade någon hydronephrosis bilateralt, med hans högra och vänstra njurar som mätte 11,1 cm och 11,9 cm. Därför utfördes en njurbiopsi för vidare utvärdering av AKI och proteinuri i subnefrotikområdet. På grund av hans ålder och avvikande studier av lätta kedjor fanns det en hög misstanke om paraproteinrelaterad njursjukdom. Nyrnnebiproven visade 42 glomeruli, av vilka 18 var globalt sklerotiska. Bakgrundsinterstitium visade måttlig till svår interstitiell fibros och tubulär atrofi. Den icke-atrofiska cortexen visade interstitiell inflammation med en blandad inflammatorisk infiltrat som innehöll många reaktiva plasmaceller, lymfocyter, monocyter och spridda eosinofiler (visas i fig., övre vänstra hörnet). Spridda fokala tubuliter och akuta tubulära skador sågs (mindre komponent). Utöver detta hade vissa områden av infiltratet ett atypiskt utseende som bestod av monomorfa lymfoida celler med hyperkromatiska kärnor och sparsam cytoplasma. Glomeruli var relativt obetydliga, om än med milda ischemiska förändringar. Arterier och arterioler visade måttlig intimal fibros och luminal förträngning. Inga atypiska avlagringar eller kristallutfällningar noterades. Immunfluorescens (IF) färgade påvisade ett unikt mönster av tubulointerstitiella immunkomplexdepositioner (visas i fig., övre högra hörnet). Depositioner sågs längs proximala tubulära basalmembran och längs Bowmans kapsel. Vissa glomeruli visade också segmentell granulär perifär kapillärväggs-färgning. Glomerulär och tubulär basalmembran-depositioner visade IgG (2+), C3 (2+), kappa (2+) och lambda (1+) färgning. Kappa visade en mild ökning i bakgrunds-färgning. C1q var negativ. Färgning av borste-gränsen sågs också med IgG. Färgning av IgG-subklass visade ett polytypiskt mönster för både glomerulära och tubulointerstitiella depositioner (IgG1: 2+, IgG2: 0, IgG3: 0, och IgG4: 1+). Fosfolipas A2-receptor var negativ. På grund av det ovanliga mönstret av tubulointerstitiella immunkomplexdepositioner, misstänktes anti-LRP2-nefropati, och därför begärdes LRP2 IF-färgning på formalin-fixerat paraffin-inbäddat vävnad (EMD Millipore, Billerica, MA, USA: utfördes av Arkana Laboratories, Little Rock, AR, USA). Färgningen visade positivitet för LRP2 i tubulär basalmembran och Bowman's kapseldepositioner (visas i fig. ). Glomerulära depositioner var negativa för LRP2. Immunhistokemisk (IHC) färgning för SV40 (polyomavirus) var negativ. IgG4 IHC-färgning visade endast sällsynta IgG4-positiva plasmaceller. I efterhand var förändringar som antydde glomerulära och tubulära basalmembran-depositioner inte lätt synliga med ljusmikroskopi. Elektronmikroskopi bekräftade förekomsten av elektrontäta avlagringar längs tubulära basalmembran (visas i fig., nedre vänstra), Bowman kapsel, och segmentellt i glomerulära subepitheliala platser (visas i fig., nedre högra). Avlagringarna visade inte någon understruktur. Inga fint granulära avlagringar eller fibrillära eller andra organiserade former av avlagringar identifierades. Glomeruli var annars inte anmärkningsvärda, förutom utplånandet av podocyternas fotprocesser i områden med subepitheliala immunkomplexavlagringar. De atypiska lymfoida cellerna visade uttryck av CD20 (diffus), PAX5 (diffus), CD10 (subset) och BCL2 (visas i fig. ). BCL6 var positiv i en liten delmängd av neoplastiska B-celler, och BCL1 var negativ. CD43 uttrycktes också i en liten delmängd av neoplastiska celler. CD5 och CD21 var negativa. CD3 visade reaktiva T-celler. De neoplastiska cellerna visade också färgning med kappa, medan lambda var negativ (in situ hybridisering). Fluorescens in situ hybridisering studier för BCL2, BCL6, och MALT1 gen omarrangeringar var negativa. B-cell klonalitet studier på vävnaden avslöjade klonal omarrangering i den tunga och kappa lätta immunoglobulin loci (IgH och IgK), i enlighet med B-cell klonalitet. Baserat på det morfologiska utseendet och immunfenotypiska fynd, inklusive positivitet för CD43, BCL6, och avvikande CD10 uttryck i en delmängd av cellerna, ansågs diagnosen lymphoplasmacytic lymphoma mindre trolig. MYD88 testning kunde inte utföras på grund av brist på vävnad. Därför ansågs de övergripande morfologiska, IHC, och molekylära egenskaperna mest överensstämma med en diagnos av extranodal marginalzon lymfom. Baserat på den kliniska presentationen och biopsifynd, diagnostiserades patienten som havande anti-LRP2 nefropati. Efterföljande radiologisk undersökning för systemisk lymfadenopati eller massorna var negativ, och han diagnostiserades därför med samtidig primär extranodal marginalzon lymfom i njuren. Han fick 4 doser rituximab vid 375 mg/m2 per vecka för behandling av både hans lymfom och autoimmuna sjukdom. Tolv månader efter hans initiala diagnos, fortsätter han att vara dialysberoende. Uppföljning av trender av hematologiska parametrar var inte tillgänglig.