En 63-årig man med 10 års historia av kokainmissbruk hade feber, kramper och vänster hemiparesi. Vid intagningen visade blodprover signifikant neutrofil leukocytos (28 × 103) och höga nivåer av C-reaktivt protein (346 mg/L). När vitala funktioner hade stabiliserats och kramperna hade stoppats genomgick han en kontrastförstärkt datortomografi (CT) av huvudet, som visade en höger intraaxiell temporopolar lesion (35 × 33 mm) med icke homogen kontrastförstärkning associerad med digitala perilesionella ödem och en annan stor extraaxiell bilateral frontal-basal lesion, som också hade icke homogen kontrastförstärkning. Dessutom upptäcktes omfattande ombyggnad av nasala och paranasala hålrum, som var igenkännbara som kokaininducerade midline destruktiva lesioner (CIMDL), och en hyperdens samling i den bakre aspekten av den högra maxillary sinus, som spred sig utanför sphenopalatine foramen och pterygopalatine fossa genom orbital hålrum och intrakraniell avdelning []. Efterföljande kontrastförstärkt MRI av huvudet bekräftade närvaron av en rund lesion på den högra temporala polen, med central nekros och perifer ring kontrastförstärkning []. Spektroskopi sekvenser visade en kolin spike, förändrat kolin/kreatin-förhållande, och förhöjda N-acetyl-aspartat och laktat nivåer. Dessa fynd var suggestiv av temporopolar abscess. Vidare upptäcktes en stor subdural empyem i den bilaterala frontala-basala och högra paraclinala regionen. Bilderna visade också en infektiös processväg genom det intrakraniella utrymmet och högra orbitalkaviteten. Det fanns inga märkbara bendefekter i den mellersta baskallen eller kliniskt tydlig rhinolikorrhea. Hyperintensiteten i den högra pterygopalatina fossa och den högra orbitalkavitetens bakre aspekt på MRT antydde direkt spridning av suppurationen. I själva verket antydde den antagna spridningsvägen för den inflammatoriska processen från den maxillary sinus, via sphenopalatine foramen mot pterygopalatina fossa, och sedan uppåt genom den nedre orbitalfissuren mot den bakre aspekten av orbitalkaviteten och slutligen spred sig bakåt och uppåt genom den övre orbitalfissuren mot den mellersta kraniella fossa []. Blodkulturer visade ingen bakteriell infektion i blodomloppet, följaktligen administrerades osmotisk och empirisk antibiotikabehandling. Endoskopisk endonasal undersökning utfördes, vilket bekräftade nästan total erosion av nässkiljeväggen och turbinat, förstörelse av mediala väggar i maxillary sinus, och frånvaro av ethmoidal celler; således rengjordes näsborrarna med riklig och upprepad H2O2 och antibiotikatvätt. Osseous erosion mot den mellersta kraniella fossa observerades inte. Två dagar senare utfördes en andra kirurgisk ingrepp med den frontala-temporala tillvägagångssättet. Gulaktig vätska från den underliggande subduralfackdelen upptäcktes ovanför dura mater och samlades för mikrobiologisk och kulturell undersökning. Som en trolig konsekvens av denna inflammatoriska reaktion, syntes dura mater spänd, tjock och gulaktig. Den högra frontala basala sidan av den yttre membranen av den subdural empyem upptäcktes, vilket avslöjade en organiserad purulent samling. Den främre och bakre delen av lesionen avlägsnades i fragment. De hade en parenkymal konsistens och gulaktig färg och var fast vidhäftad till de underliggande vävnaderna. Därför utfördes en minimal temporär kortikektomi, och kapseln av abscessen aspirerades []. Kulturell undersökning visade förekomsten av S. anaerobium som var mottaglig för meropenem och levofloxacin. Postoperativ kurs var regelbunden, och patienten var fri från ytterligare komplikationer. En kontrastförstärkt postoperativ MRT-skanning visade resolution av den bilaterala subdural empyem-samlingen och en minskning av diametern av den högra temporopallara abscessen. Riktad terapi minskade den kontrastförstärkta lesionen i den högra temporala polen och återstående inflammatoriska vävnad inom pterygopallara och orbitalkaviteterna. Regression av radiologiska tecken och kliniska symtom relaterade till cerebritis i de temporala och högra frontala områdena har rapporterats tidigare. Blodprov på den första postoperativa dagen visade en avsevärd minskning av C-reaktivt protein i blodet (49,84 mg/L) och antalet vita blodkroppar (6,81 × 103). Postoperativ huvud-CT visade en kraftig volymminskning av de extraaxiala empyemansamlingarna och intraaxiala abscessen i samband med regression av den centrala nekrotiska delen och minskad intraläsional septation. Patientens neurologiska status förbättrades successivt. Riktad antibiotikabehandling löste framgångsrikt den intraparenchymala abscessen. Patienten skrevs ut på grund av en intakt neurologisk status och en indikation att följa riktad antibiotikabehandling under de följande 6 veckorna. Den 1-månaders postoperativa MRT bekräftade att inflammationen hade försvunnit i pterygopalatine fossa och orbitalkaviteten och visade en betydande minskning i diameter på axialplanet av den temporopolara abscessen (1,23 × 0,53 cm). Dessutom visade det subdurala empiemet som var beläget bilateralt i frontala-basala områden nästan fullständig resolution, liksom infektion av den högra pterygopalatine fossa [].