En 3,5-årig flicka som nyligen fått diagnosen CCHS överfördes till vårt sjukhus för vidare utvärdering. Flickan föddes i tid med kejsarsnitt från friska icke-besläktade föräldrar. Hon utvecklade andningsinsufficiens under de första timmarna i livet som krävde konstant lungventilation. Försök att ta bort röret misslyckades på grund av bradypné (10–15 andetag per minut), desaturation (SpO2 upp till 60%–75%), och hyperkapni (värden inte tillgängliga) under sömn. Efter ett av avlägsnandena av röret inträffade lungblödning, och arteriovenös missbildning S4 i vänster lunga diagnostiserades på en CT-skanning. Flickan utvecklade kloniska anfall vid 3 månaders ålder, som försvann efter administrering av fenobarbital. Hon behövde långvarig ventilation, försök att ta bort röret misslyckades fortfarande, med en episod av hjärt- och andningsstillestånd, och hon fick en trakeostomi vid 4 månaders ålder. Efter att inte ha fått diagnosen ventilerades flickan inte på lämpligt sätt med långa perioder av självandning under sömnen, vilket resulterade i desaturation. Avlägsnande av kanylen för att maskera ventilationen vid 36 månader misslyckades på grund av intolerans, följt av återinsättning av trakeostomi. Den spontana andningen under sömnen var otillräcklig; dock var ventilationen fortfarande sporadisk. Flickan drabbades av frekventa lunginflammationer och trakeit med purulent blodigt sputum. Vid ekkokardiografi diagnostiserades ventrikulär septal defekt, 4 mm atriell septal defekt och höger ventrikulär fistel (CAF), som ansågs vara hemodynamiskt obetydlig. Kroniskt hjärtsvikt utvecklades dock: höger kammares utvidgning, höger ventrikulär hypertrofi, pulmonell hypertension (beräknat systoliskt tryck i höger ventrikulär 70 mmHg), hepatomegali utvecklades vid 18 månaders ålder och ejektionsfraktionen var 64%–72% enligt Teichholz. Vid 42 månaders ålder hade ejektionsfraktionen sjunkit till 49% och ascites utvecklades. Episoder av sick sinus och atrioventrikulär dissociation med bradykardi (37–51 slag per minut, pauser upp till 2 255 ms) diagnostiserades först vid 19 månaders ålder. Vid ytterligare utvärderingar förbättrades hjärtrytmen; episoder av bradykardi under dagtid kvarstod dock. Flickan hade haft förstoppning sedan födseln och på grund av ultraljuds- och irrigografifynd misstänktes megakolon eller dolichosigma. Utöver detta kvarstod trombocytopeni (80–124 × 10 × 9/l vid 12–36 månader). Vid 42 månaders ålder inträffade den första episoden av hypoglykemiska anfall (blodglukosnivå 1,38 mmol/L, natrium 120 mmol/L och klorid 77 mmol/L). Genetisk test gjordes först vid 3,5 års ålder. Initialt skickades ett blodprov från patienten till ett kommersiellt laboratorium för genetisk testning för hela exom-sekvensering (WES) analys. WES utfördes med hjälp av SureSelect All Exon V7 target enrichment kit (Agilent Technologies, CA, USA) och Illumina NovaSeq 6000 instrument med en genomsnittlig täckning av målregion på ∼170× (98,8% av riktade nukleotider med täckning >10×). Laboratoriet gav oss en rapport med WES-resultat inklusive genetiska varianter som eventuellt är relaterade till den kliniska fenotypen och sekundära incidentala fynd i gener som rekommenderats av ACMG (). Baserat på WES-data har flickan en missense-variant av osäker betydelse—chr19:g.38993563 G>C, NM_000540.3:c.7879G>C (p.Val2627Leu) (rs914804033)—i RYR1-genen, där patogena varianter är kända för att vara associerade med malign hypertermi-känslighet (OMIM # 145600) men uppenbarligen inte med en CCHS-tillstånd. Dessutom gav WES oss möjlighet att avslöja en sällsynt genetisk variant i hjärtats homeobox-gen NKX2-5: chr5:g.172661909 C>G, NM_004387.4: c.178G>C, (p.Glu60Gln), (rs766199339). Noterbart nämndes inga PHOX2B-variationer i rapporten. Sedan utfördes PHOX2B-sekvensering vid forskningscentrumet för medicinsk genetik i Moskva. Därefter validerades resultaten vid vår institution genom dubbelriktad Sanger-sekvensering. Sekvenseringsförfarandet utfördes med hjälp av BigDye Terminator Sequencing Kit (Applied Biosystems) och Genetic Analyzer AB3100 (Applied Biosystems/Hitachi, Japan). Primerna utformades med hjälp av NCBI Primer Blast-verktyget (Gene ID: 8929, NG_008243.1; exon 1: F 5′-AATTTTGTTGGCGGTTCGGG-3′, R 5′-TAGGCTCTGCTGGTAGTAAGGA-3′; exon 2: F 5′-AATCCAGTATTTCTGATCGGCCA-3′, F 5′-TGAAAGCACTATCTCAAGTCCGT-3′; exon 3a F 5′-CATACTGCTCTTCACTAAGGCG-3′, R 5′-GAGGGTGTTAAAACAAGCCGA-3′; exon 3b F 5′-GGCCCTCAATGAAAAAGCCA-3′, R 5′-TCCTCGGGCAAAAAGTCTGA-3′). Målet med sekvensering av PHOX2B-proteinkodande regioner gjorde det möjligt för oss att identifiera en ny heterozygot genetisk variant i exon 3: NM_003924.4: c.735_791dup, (p.Ala248_Ala266dup) (). Dupliceringen på 57 bp motsvarar 13 GCN (alanin)-repetitioner plus 6 intilliggande aminosyror (Gly-Gly-Leu-Ala-Ala-Ala). Det representerar en icke-ramförskjutningsduplikation som leder till proteinförlängning (+19 aminosyror). Båda kliniskt friska föräldrarna hade en normal PHOX2B-sekvens. Efter diagnosen vid 44 månaders ålder transporterades flickan till vårt sjukhus. Vid intagningen andades hon med en trakeostomirör 3–5 timmar per natt, följt av uppvaknande och efterföljande misslyckade försök att återuppta andningen på grund av överventilering i REM-sömn. Flickans längd var 87 cm (−3,14 SD), vikt var 11 kg (−2,55 SD) och vikt-längd-förhållandet var −0,89 SD. Andningsstöd justerades under tcCO2-övervakning: ST-frekvens 25/min, Pi 15 cm H2O, Pimax 21, EPAP 5 cm H2O, FiO2-21 %, Tin-0,7 s. Den vitala nödvändigheten av mekanisk ventilation under sömn förklarades för föräldrarna. Echokardiografi visade en muskulär ventrikulär septal defekt (2 mm), en atrial septal defekt (2-3 mm), en ejektionsfraktion på 62,5 % (enligt Teichholz) och ett systoliskt pulmonellt artärtryck på 36 mmHg. På 48-timmars Holter EKG verkade hjärtfrekvensen normal, men det fanns en sinus arytmi med pauser på upp till 1 248 ms, en QTc-förlängning på upp till 511 ms och en minskning av hjärtfrekvensvariationen utan nattlig ökning av högfrekvenskomponenten av variationen. En oftalmologisk undersökning upptäckte en avvikande alternerande strabismus OU och en retinal angiopati OU. Neurologisk status var som följer. Flickan höll huvudet upprätt hela tiden, satt och stod utan stöd, gick bra själv, sparkade en boll framåt och kastade en boll över hand. Flickan kunde inte springa, hoppa och gå i trappor. Hennes förståelse av tal var fullständig. Hon använde pincettgrepp, höll pennan, men kunde inte kopiera former (cirkel, kvadrat, etc.) eller imitera vertikal linje. Denver Developmental Screening test vid 4 års ålder visade MQ = 0.62 (N ≥ 0.75) och DQ = 0.57 (N ≥ 0.7). Hennes kranialnervation var intakt. Hon hade muskelhypotoni, med muskelstyrka på 5 poäng i extremiteterna enligt MRC-skalan (Medical Research Council scale for power of muscle), valgus plattfot. Senreflexer var normala. Det fanns inga meningeala och cerebrala symtom. Hirschsprungs sjukdom misstänktes på grund av kronisk förstoppning, en ökning av volymen i buken (). Irrigografi visade på förträngning av rektum och sigmoid kolon med uttalad suprastenotic expansion (). En laparoskopi med en biopsi av tjocktarmen utfördes, histologin visade aganglionos, vilket indikerar Hirschsprungs sjukdom typ I. En kolostomi utfördes på den nedåtgående tjocktarmen. Efter operationen minskade uppsvälldhet och ventilationen förbättrades. Fem månader senare återinfördes flickan. Hennes längd var 89 cm (−3,21 SD), vikt var 14,25 kg (−0,9 SD) och vikt-till-längd-förhållandet var +1,67 SD. LS Swenson pull-through utfördes. Efter operationen justerades ventilationsinställningarna med de lägre inställningarna som behövdes under REM-sömn. Hjärtfrekvensen normaliserades med maximalt QTc på 470 ms. Ekokardiografidata förbättrades något: ejektionsfraktion: 64,6 % (av Teichholz) och systoliskt pulmonellt artärtryck: 25 mmHg. En annan hypoglykemisk episod inträffade vid 48 månaders ålder (glukos 2,1-2,35 mmol/l utan elektrolytrubbningar). Därefter hölls glukosnivåerna under dynamisk kontroll; inga fler hypoglykemiska episoder registrerades. Sjukdomen visas i.