En 42-årig manlig patient utan anmärkningsvärd medicinsk historia märkte att en mörkbrun macula på hans vänstra bröst, som han hade haft där i 20 år, började blekna efter hans andra vaccination mot coronavirus 2019 (COVID-19). En vecka efter att han fått sin tredje boostervaccination blev hans vänstra axillärlymfkörtel svullen. Patienten trodde att det var en biverkning av vaccinet och sökte inte någon behandling. Svullnaden ökade dock snabbt under några månader, vilket fick honom att besöka vårt sjukhus (). Patienten hade en oklar, ljusbrun macula på vänster bröst och en 13 cm vänster axillär massa med dålig rörlighet. Ett biopsiämne av macula visade en samling av melanofager endast i dermis och en frånvaro av tumörceller. En biopsi av axillärmassa visade dock metastatisk melanom. Baserat på dessa fynd diagnostiserades en metastatisk axillär lymfkörtel av malignt melanom med ursprung i den vänstra bröstläckan. Positronemissionstomografi (PET) visade en ackumulering av axillär lymfkörtel (SUV max 13,2) utan metastaser till något annat organ eller ackumulering i den primära tumören (den bruna macula) (). Inom en månad efter det första besöket växte axillärmassan till 17 cm. Pleuralvätska, ascites och systemisk ödem var också närvarande. SpO2 hade minskats till 88% på rumsluft och dyspné, högt blodtryck (blodtryck 158/111), takykardi (hjärtfrekvens 136 bpm) och kongestiv hjärtsvikt observerades också. Blodanalysen visade ett förhöjt antal vita blodkroppar (11400/µL), hypoalbuminemi (Alb 2,2 g/dl), milt förhöjd laktosdehydrogenas (LDH) (366 IU/L), förhöjt C-reaktivt protein (CRP) (5,64 mg/dl) och förhöjt N-terminalt fragment-pro B-typ natriuretiskt peptid (NT-proBNP) (766U/L). Cytologi av pleuralvätska visade sig vara negativ för tumörceller, och ekkokardiografi visade en ejektionsfraktion på 52% och mild minskad vänstra ventrikulär kontraktilitet. Ett elektrokardiogram (EKG) visade ett normalt ST-segment och sinusrytm och inga pulsirritationer eller QT-förlängning. Patienten togs in akut på grund av ett livshotande tillstånd. Behandling med en kombination av nivolumab (nivo) plus ipilimumab (ipi) påbörjades efter att den tillhörande risken för hjärtfel förklarats för patienten innan testning av BRAF-mutationer. Samtidigt fick han diuretika och antihypertensiva läkemedel för sitt hjärtsvikt. Axillärtumören krympte till 11 cm efter tre behandlingar, vilket resulterade i en partiell respons (PR). Grad 3 anemi och grad 2 feber inträffade som immunrelaterade biverkningar. Inga andra allvarliga biverkningar, inklusive myokardit, observerades dock, och patienten kunde fortsätta behandlingen. Efter fyra behandlingar började axillärtumören tyvärr att växa. Dessutom blossade hjärtsvikten upp och nya mediastinal lymfkörtelmetastaser uppträdde. Progressiv sjukdom (PD) diagnostiserades och behandlingen byttes till BRAFi/MEKi (encorafenib/vinimetinib) efter att patienten testat positivt för BRAF V600E. Tumören krympte markant och hjärtsvikten förbättrades efter en månad av denna behandling (,). Vid månad 4 efter starten av BRAFi/MEKi-behandlingen, uppnådde patienten fullständig remission (CR), och vid månad 6, fann man ingen PET-ackumulering vid någon plats (). Även om grad 3 hypertension observerades som en läkemedelsrelaterad biverkning, kontrollerades den med antihypertensiv medicinering. Inga andra allvarliga biverkningar, inklusive kardiovaskulära biverkningar, observerades. Patienten har fortsatt att ta BRAFi/MEKi och har bibehållit CR i mer än sex månader.