Patienten klagade över urineringens frekvens, nocturi och intermittent urinering 20 år efter hans initiala diagnos av ren seminom i stadium I. Patienten är en 60-årig man som ursprungligen presenterades 1998 för en annan anläggning och genomgick en radikal orchiektomi för en testikelmassa. Patologin visade ett stadium I (pT1 N0 M0) ren seminom. Han fick adjuvant strålbehandling till de periaortiska fälten och mådde därefter bra utan tecken på sjukdomsåterfall. Tjugo år senare utvecklade han en ökad urinering, nocturi och intermittent urinering. Han hade en onormal digital rektalundersökning och genomgick en transrektal ultraljudsundersökning som visade en oregelbunden prostatakörtel. Han genomgick slutligen en prostatabiopsi som visade ren seminom i 10 av 12 kärnor bilateralt. Tumörmarkörer efter diagnos av återfall var som följer: alfafetoprotein (AFP) 3,4 och humant koriongonadotropin (HCG) < 2. En ultraljudsundersökning av vänster testikel visade en spermatocele, men inga uppenbara massor. Staging av datortomografi (CT) av bröstkorgen, buken och bäckenet visade en förstorad prostata med extrakapsulär utökning, invasion av sädesblåsor, möjlig tumörinvasion i rektalväggen, en 1 cm periprostatisk lymfkörtel som förstärktes och en 6 mm lymfkörtel vid höger bäckensida. Han hänvisades sedan till vårt specialistcenter för vidare behandling. Hans fall presenterades vid en multidisciplinär genitourinarie tumörstyrelse där vidare bildbehandling rekommenderades. Han genomgick en positronemissionstomografi (PET) som visade en fluorodeoxiglukos (FDG)-avid massa som ersatte prostatakörteln med invasion i den högra sädesvesikeln, förlust av de normala fettplanerna mellan prostata, urinblåsa och rektum som gällde extrakapsulär invasion, och en FDG-avid framträdande högra mesenterisk lymfkörtel som överensstämde med nodal metastas. Tidigare sjukdomshistoria: Gastroesofageal refluxsjukdom; post-nasal drip/återkommande sinusit; hyperlipidemi - diet kontrollerad; lågt testosteron; B12-brist. Tidigare kirurgisk historia: vänster inguinal bråckoperation - 2014; höger orchiektomi - 1998; tonsillektomi - 3 år gammal. Allergier: Inga kända läkemedelsallergier. Familjhistoria: Mor - lymfom vid 94 års ålder; morbror - prostatacancer i 80-års åldern. Social historia: Patienten förnekade att han någonsin rökt, druckit eller använt droger. Han bor för närvarande med sin fru. Han har tre barn. Han är pilot. Electrokortikografins funktionsstatus: 0; smärtskalan: 0/10; allmänt: alert och orienterad till plats, själv, tid, inte i akut nöd, bra utseende; huvud, öron, ögon, näsa och hals: Normokephalisk, atraumatisk, anikterisk sklera, fuktiga slemhinnor, inga orala lesioner eller tröst; bröstkorg: Kemoterapi portplats ren; kardiovaskulär: Normal S1, S2, regelbunden takt och rytm, inga hjärtsmurdar/rubbningar/galloper; lungor: Klar till auscultation bilateralt, inga knaster/väsande/väsande; buk: Mjuk, icke-uppsvälld, icke-öm, normala tarmljud, ingen rebound/skydd, ingen hepatosplenomegali; rygg: Ingen ömhet i kotveckan. Ingen ömhet längs ryggraden. Extremiteter: Varm, väl perfuserad, inga leddeformationer. Ingen cyanos, klubbfot eller ödem. Tumörmarkörer efter diagnos av återfall var som följer: AFP 3.4 och HCG < 2. CT-undersökningar av bröstkorgen, buken och bäckenet visade en förstorad prostata med extrakapsulär utökning, invasion av sädesblåsor, möjlig tumörinvasion i rektalväggen, en förstorad 1 cm periprostatisk lymfkörtel och en 6 mm stor lymfkörtel vid högra bäckenväggen. Litteraturöversikt: Sena återfall av tidiga GCT-fall är fortfarande en sällsynt klinisk enhet. Detta gäller både rena seminom och NSGCT-fall. Studier som beskrivs nedan har belyst ytterligare kliniska faktorer som är associerade med sena återfall utöver det kliniska stadiet. I synnerhet finns det en observation att NSGCT-fall har en högre benägenhet att återkomma sent än rena seminomatoösa tumörer[]. Medan behandlingen av ett återfall av en könscelltumör i allmänhet kan innebära kirurgi eller kemoterapi[,], måste en noggrann bedömning av tumörens lokalisering, patientens funktionella status och tidigare behandlingar beaktas när man utformar en personlig behandling, särskilt för att uppnå ett botande syfte. En studie av 1263 patienter med sent återkommande GCTs har visat att positiva tumörmarkörer vid initial presentation och förekomsten av differentierat teratoma i post-kemoterapi kirurgiska prover är förutsägande för sent återkommande. Dessutom inträffade sena återkommande mer än 5 år från initial behandling huvudsakligen hos patienter med metastatiska NSGCTs, medan sent återkommande endast sågs i ett fall av metastatisk seminom och i ett fall av stadium I NSGCT som hanterades med övervakning. Hos patienter med stadium I seminom som behandlades med adjuvant strålning, sågs det senaste återkommande i denna studie vid 21 månader. Interessant nog har mycket sena återkommande efter 5 år i stadium I och II seminom som behandlades med post- operativ strålterapi rapporterats och var vanligare i stora stadium II-sjukdomar. Möjligheten av en ny extragonadal primärtumör snarare än en återkomst av den ursprungliga primärtumören för dessa patienter måste beaktas på allvar. Även om joniserande strålning kan ha sena effekter som förmedlar ny tumörbildning, har den återkommande händelse som vi har beskrivit inträffat utanför det strålade fältet, eller "landningszonen". Som sådan är det viktigt att notera att det har rapporterats mycket få fall av primärt seminom i prostatan. Enligt vår kunskap har denna enhet endast beskrivits i minst 5 fall. Hashimoto et al[] rapporterade nyligen fallet med en 54-årig man med svårigheter att urinera som visade sig ha en förstorad och oregelbunden prostata, som hos vår patient. Kärnbiopsi visade celler som var positiva för placental alkalisk fosfat, CD117, periodiskt syra-Schiff och negativa för cytokeratin 7, leukocyt gemensamt antigen, vimentin, S100 protein, CD30 och prostatastämpel. Den patologiska undersökningen var därför förenlig med seminom. Noterbart är att denna patient hade helt normala testiklar vid ultraljud och fysisk undersökning utan annan avlägsen sjukdom på bildbehandling genom bröst- och buk CT-skanning. Han behandlades med tre cykler av bleomycin, etoposid och cisplatin (BEP) kemoterapi och har svarat bra med fullständig remission av sjukdomen. Även om det sällan beskrivs är tanken på en extragonadal könscellstumör verkligen rimlig och data pekar på platinsensitivitet hos dessa särskilda tumörer[,]. En populationsbaserad studie av Oldenburg et al[] utvärderade 1123 patienter med seminom och 826 patienter med icke-seminom, och identifierade tjugofem patienter som utvecklade ett sent återfall. Det är värt att notera att fyra av tio initiala seminomapatienter återkom med icke-seminomatös patologi, en icke-seminomapatient återkom som ett seminom, och tre återfall noterades som odifferentierade karcinom. Denna observation innebär betydelsen av biologisk heterogenitet inom dessa återfall, vilket kräver en omfattande tvärvetenskaplig strategi för deras hantering. Alla tio seminomapatienter i denna studie och sju av de åtta icke-seminomapatienterna fick kemoterapi. Författarna varnar för användning av kemoterapi för patienter som anses ha ett sent återfall av könscellstumör. Faktum är att rollen för kirurgisk resektion kan leda till bot, som det gjorde för åtta av deras icke-seminomapatienter. En föreslagen behandlingsstrategi omfattar cisplatinbaserad kemoterapi följt av en fullständig resektion av resterande massorna, om det behövs. En beskrivande analys av 122 fall av maligna GCT-tumörer bedömde egenskaperna hos sena återfall hos 50 patienter med ren seminom och 72 patienter med icke-seminom. Tidsperioden till sena återfall var 42 månader (intervall 25 till 276 månader) hos seminom och 64,5 månader (intervall 28 till 216 månader) hos icke-seminom[]. De breda intervall som ses för båda sjukdomsfallen är spännande och innebär att specifika biologiska faktorer är i spel för att förmedla återfall såsom det som presenteras ovan. En annan spännande observation från författarna var att för sena återkommande seminom utvecklade 80 % av fallen från stadium 1-sjukdom medan 75 % av sena återfall utvecklades från primär systemisk sjukdom för icke-seminom. När det gäller återfall av ren seminomastemcellcancer postulerar vi att cellulära och molekylära mekanismer som styr självförnyelse, åldrande och även extracellulära kontakter kan spela en viktig roll. Faktorer som kan spela en roll i utvecklingen av ett sent återfall omfattar en rubbning i gener som reglerar dessa processer, vilket resulterar i en persistens av seminomastemcellcancer. Genuttryckningsstudier har tydligt dokumenterat att de mänskliga embryonala stamcellgenerna OCT4, NANOG, STELLAR och GDF3 uttrycks i seminomastemcellcancer, vilket stöder rollen för en sådan mekanistisk utveckling av sent återfall[]. Om dessa cancerprogenitorceller kan bibehålla en långsiktig inaktivitet följt av omvandling till en mer mitogen fenotyp är en fråga som diskuteras, men är säkerligen möjlig med tanke på sällsynta men anmärkningsvärda rapporter av rena seminomastemcellcanceråterfall. Det är viktigt att notera att när man jämför återfallsmönstret hos rena seminom, så har både tidiga (< 2 år) och sena (< 2 år) återfall liknande anatomiska fördelningar med få skillnader. I en retrospektiv studie av 1060 patienter med seminom i stadium I, observerades att återfall på en enda plats med isolerade para-aorta- eller bäckennoder var den vanligaste fördelningen. Alla sena återfall efter adjuvant strålbehandling inträffade emellertid i mediastinum, medan tidiga återfall var i inguinal, supraklavikulär och lungregion. Det fanns inga signifikanta skillnader mellan tid till sena återfall hos patienter som behandlades med adjuvant strålning jämfört med aktiv övervakning[]. Detta stöder i viss utsträckning en liknande biologi hos både tidiga och sena seminompatienter. Även om studierna kan vara begränsade när det gäller att förstå dessa mekanistiska faktorer på grund av det låga antalet återfall, kan behandlingsbeslut för sena återfall göras på liknande sätt som för tidiga återfall. Vägledning finns i riktlinjerna från National Comprehensive Cancer Network, där kirurgisk excision föredras för enstaka lokaliserade återfall såväl som för tidiga (< 2 år) återfall och systemisk kemoterapi föredras för sena (< 2 år) återfall där kirurgi inte är möjligt. Det är inte väl etablerat vilken idealisk behandlingsmetod som är för återfall efter adjuvant strålbehandling, men eftersom dessa tumörer kan vara kemosensitiva är det rimligt att överväga systemiska och lokala tillvägagångssätt med en preferens för kirurgi när det är möjligt. I studien som nämnts tidigare hade 14 (5%) av 294 patienter med ren seminom i stadium I ett återfall efter en mediantid på 15 månader (intervall 5-72 månader). Specifikt noterades senare återfall efter adjuvant strålbehandling hos tre patienter, vilket motsvarar 1% av hela gruppen av patienter som fick adjuvant strålbehandling (3/294) och 21% av patienterna som återkom efter adjuvant strålning (3/14). Hittills är vårt fall den enda kända rapporten av återfall av ren seminom i stadium I som inträffade ungefär 20 år efter adjuvant strålbehandling. Nio av patienterna i översikten av Hosni et al[] som återfallit efter adjuvant strålning fortsatte att få kemoterapi med platinabaserade regimer såsom etoposid och cisplatin (EP). En patient med sent återfall i mediastinum fick både kemoterapi och räddningsstrålning, medan fyra patienter med isolerat tidigt återfall i ljumsken antingen fick räddningsstrålning (3 patienter) eller lymfkörtel-disektion i ljumsken (1 patient). Viktigt är att ingen av patienterna i gruppen med adjuvant strålterapi utvecklade ett andra återfall. På samma sätt utvecklade ingen av patienterna i gruppen med sent återfall ett andra återfall efter antingen räddningsstrålning eller kemoterapi. Även om detta inte är avgörande, antyder det en liknande kemo-känslighetsprofil för återfall av seminom som ursprungligen hanterades med aktiv övervakning eller adjuvant strålterapi. Även om behandlingen av dessa återfall har en botande potential, tenderar resultaten för seminom att vara bättre än för icke-seminom. I den retrospektiva studien av Dieckmann et al[] misslyckades 37 av 72 (51,3%) patienter med icke-seminom att botas, i motsats till endast 6 av 48 (12,5%) patienter med seminom som misslyckades att botas. Användningen av kirurgi ökade chansen till bot för dessa patienter. Detta stöder återigen en distinkt och kanske mer kemoresistent tumörbiologi för sena återfall, mer så för patienter som tidigare har fått kemoterapi. Därför, även om seminomer och andra kemoterapi-naiva fall kan svara på kemoterapi, är det viktigt att inkludera erfarna urologiska kirurger i vården av dessa patienter för att fastställa lämplig intervention för bästa möjliga resultat.