Vi diskuterar fallet med en 63-årig afroamerikansk kvinna med nyligen inträffat mekaniskt fall som komplicerades av vänster lårbenshalsfraktur som krävde vänster höft-hemiartroplastik ∼2 veckor tidigare, som presenterades för utvärdering av purulent dränage från hennes operationsställe. Hon var förändrad och hemodynamiskt instabil vid presentation, med hjärtfrekvens ∼30 b.p.m. och blodtryck 80/60. Hon var kall vid beröring, med knaster vid bilaterala lungbaser och jugularvenös distension vid vinkeln av underkäken. Ett elektrokardiogram (EKG) visade komplett hjärtblock (CHB) med junctional escape rhythm (), och hon började få en kontinuerlig dopamininfusion och en temporär pacemaker placerades med förbättring av hennes hemodynamik och mentala status. Hon förnekade någon yrsel eller återkommande fall, men rapporterade en försämrad trötthet under veckan före presentationen. Hon hade ingen känd historia av kranskärlssjukdom eller strukturella hjärtfel, och EKG som gjordes före den senaste operationen visade inga bevis på ledningsstörningar (). Den differentiella diagnosen av CHB omfattar åldersrelaterad degenerativ sjukdom, metaboliska rubbningar (hypotyroidism, hypoglykemi, hyperkalemi), läkemedelstoxicitet (beta-blockerare, kalciumkanalblockerare, digoxin), mekaniska komplikationer (efter klaffsjukdomar, endokardit) eller koronar ischemi. Hos vår patient verkade en akut skada från antingen ischemi, metaboliska rubbningar eller läkemedelseffekter mer sannolikt med tanke på hennes nyligen normala EKG. Inledande laboratorieuppgifter var signifikanta för leukocytos på 29,7 × 103/μL med neutrofilisk dominans (85%), förhöjd mjölksyra (6,2 mmol/L), och akut njurskada (Cr 1,7 mg/dL från 0,7 mg/dL 3 veckor tidigare). Högkänsligt troponin var svagt förhöjt vid presentation (41 ng/L) men trendade nedåt därefter. Det fanns inga andra signifikanta metaboliska rubbningar, och tyreoideastimulerande hormon var inom normala gränser. Patienten förnekade att ha tagit ytterligare doser metoprolol före presentation. Blododlingar togs före initiering av empirisk antibiotikabehandling. EKG vid presentation visas i, som visade CHB med junctional escape och intermittent prematura ventrikulära komplex. Transthoracic ekokardiogram (TTE) visade normal vänster ventrikulär funktion utan signifikanta valvulära abnormiteter eller bevis på abscesser. Blod- och sårkulturer togs och empirisk antibiotikabehandling påbörjades med vankomycin och cefepim. En tillfällig transvenös pacemaker placerades från den inre högerjugeln före operationssalen (OR) för sårdebridering på dag 1 av hennes sjukhusvistelse. Initiala blodkulturer från presentation, före införande av transvenös pacemaker, visade sig positiva för S. aureus och rifampin och gentamicin tillsattes tills känsligheterna återkom för meticillinresistenta organismer. Ytterligare kulturer förblev positiva och hon återvände till operationssalen för att få all hårdvara helt borttagen med placering av ett antibiotikumspärr. Med tanke på avsaknaden av tydlig reversibel etiologi och normal TTE, planerades hon för en placering av en pacemaker utan kablar för att minimera den infektionsrisk som är kopplad till enheten. Innan detta genomfördes ett transoesofagealt ekokardiogram (TOE) på grund av ihållande bakteriuri trots uppenbar källa till infektionen, vilket visade en rörlig ekotäthet på 1,6 × 0,9 cm på den atriala sidan av septumbladet i TV. Det verkade vara fäst vid ringmuskeln och mycket rörligt med endast mild tricuspid regurgitation (Videos 1 och 2). Det fanns inga tydliga bevis för abscessbildning eller annan valvulär patologi. Med detta resultat sköts pacemakerimplantation upp och hon fortsatte med antibiotikabehandling. Hon visade sig att intermittent visa sinusrytm med första gradens atrioventrikulärt block efter 72 timmar av behandling, men den dominerande rytmen förblev CHB vilket krävde backup pacing. På sjukhusets dag 5 kunde hon upprätthålla normal sinusrytm med normal ledningsstruktur på EKG, och den transvenösa pacemakern avlägsnades. Hon utvärderades av kardiotorakkirurg på grund av ihållande bakteriuri och genomgick en koronarangiografi som en del av hennes preoperativa utvärdering som inte visade på någon obstruktiv kranskärlssjukdom. Med tanke på hennes kliniska förbättring, återhämtning av sinusrytm och tvivel om hjärtkirurgi, fortsatte hon med 6 veckors intravenös antibiotikabehandling med plan för upprepning av TOE och noggrann kardiologisk och kardiotorakkirurgisk uppföljning i öppenvården. Enligt dokumentationen har hon mått bra, även om hon inte gick på sin planerade kardiologiska tid eller upprepade TOE, som nu är på väg att ombokas.