En 51-årig svart kvinna med en rökningshistoria på 18 paket per år kom till vår institution med en 3-månaders historia av en gradvis produktiv hosta som inte svarade på antibiotika. Dessutom hade hon dyspné vid ansträngning och en viktminskning på 11 kg. Hennes tidigare medicinska historia inkluderade ett duodenalsår som ledde till en perforering som krävde en undersökande laparotomi 2 år före presentationen. Annan historia inkluderade en subaraknoidalblödning som krävde en kraniotomi med evakuering av hematom ungefär 20 år före presentationen, liksom högt blodtryck. Hennes familjehistoria inkluderade att hennes mor diagnostiserades med äggstockscancer vid 54 års ålder. Patienten var gift och arbetade heltid i receptionen för ett transportföretag de senaste 30 åren. Hon rapporterade att hon intog två drinkar vid ett tillfälle två gånger i veckan. Hon förnekade användning av några droger för rekreation. Hon förnekade exponering för miljöfaktorer. Mediciner som patienten tog vid tidpunkten för diagnosen inkluderade amlodipin och albuterol. Patienten genomgick en datortomografi (CT) av bröstkorgen, som visade en 5,3 × 6 cm stor högerhilär massa som ockluderade den högra övre loben av bronkierna med förträngning av SVC. SVC förblev radiografiskt öppen. Patientens vitala tecken inkluderade afebril temperatur på 37,0 °C, hjärtpuls på 100 slag per minut och syremättnad på 96 % i rumluft. Hennes fysiska undersökning vid den tidpunkten var utan några kliniska tecken på venös överbelastning. Hon hade ingen ansiktsplethora och hade platta nackvener och inga tecken på förstorade halsvener. Hon hade minskade andningsljud i de högra övre och mellersta lungfälten. Huden på nacken och bröstet var utan några gropformningar eller ödem. Neurologiskt var patienten fullt fungerande med kranialnerver II–XII intakta och 5/5 styrka i de övre och nedre extremiteterna bilateralt. Alla laboratorietestresultat, inklusive fullständig blodbild och omfattande metabolisk panel, var inom normala gränser. Två veckor efter patientens första presentation fann man att hon hade bilaterala utspända venösa jugularvener, utan ansikts-, nack- eller bröstfullhet, som var självbegränsande och försvann före kemoradiation. Hon genomgick slutligen en endobronkiell ultraljudsundersökning med fin-nålsaspiration av den högra hilarmassan tillsammans med den kontralaterala mediastinal station 4L lymfkörteln som visade på dåligt differentierat NSCLC adenocarcinom på båda platserna. Hon genomgick sedan hjärnmagnetisk resonansbildningsundersökning (MRI) och positronemissionstomografi (PET)/CT, som inte visade några bevis på metastatisk sjukdom. Hon diagnostiserades med T2bN3M0 stadium IIIB lungadenocarcinom enligt American Joint Committee on Cancer 8:e upplagans riktlinjer för staging. Patienten fortsatte med accelererad strålningsplanering och behandling, med tanke på hennes radiografiska bevis på extrinsisk förträngning av SVC och fysiska undersökningsresultat av mild och självbegränsande förträngning av halsvenen. Hon fick en definitiv strålningsdos på 60 Gy i 30 fraktioner samtidigt med kemoterapi (cisplatin och etoposid). Patienten simulerades i liggande position i en helkropps Vac-Lok™ (CIVCO Radiotherapy, Orange City, IA, USA) med armarna ovanför huvudet. En 4D-CT-simulering utfördes med en Philips Ingenuity CT-simuleringsskanner (Philips, Cleveland, OH, USA) för att få bilder för behandlingsplanering och bedömning av intern målomrörelse. Behandlingsplaneringen utfördes med ett Eclipse®-behandlingsplaneringssystem (Varian Medical Systems, Pao Alto, CA, USA), och behandlingen gavs med ett TrueBeam®-strålterapisystem (Varian Medical Systems) med två volymmodulerade bågterapibågar med användning av 6-MV-fotoner. Gross tumörvolym (GTV) konturerades på 4D-CT-bilder i olika faser av andningscykeln. En intern målomvolym skapades genom summering av GTV-volymer av de olika andningsfaserna. En 5 mm expansion användes för att skapa den kliniska målomvolymen och planeringsmålomvolymen (PTV), respektive. Nittio procent av PTV fick minst 57 Gy eller 95% av den föreskrivna dosen. SVC var emellertid betydligt smalare till helt tilltäppt radiografiskt, trots att den var smalare men öppen före behandlingen. Patienten skickades till akuten för vidare utvärdering och behandling. Interventionsradiologi konsulterades, och det drogs slutsatsen att patientens SVC-syndrom sannolikt var kroniskt baserat på närvaron av betydande kollateraler. Ingen akut intervention rekommenderades, och hon skrevs ut hem till sin bostad utan incidenter. Patienten hade initialt radiografiska bevis på stenos av SVC; hennes initiala stenos producerade dock inte SVC-syndrom. Patienten svarade mycket bra på behandlingen, eftersom hon hade en markant minskning av tumörvolymen och en minskning av den yttre kompressionen på SVC. Det var märkligt att hon utvecklade SVC-syndrom trots hennes betydande behandlingsrespons. Vi övervägde även inneboende etiologier för SVC-syndrom, däribland trombosbildning, men detta övervägande bekräftades inte på röntgenbilder. Interventionsradiologi konsulterades och hade granskat hennes röntgenbilder och trodde inte att trombos var ett troligt scenario. Det fanns en oro för återkommande eller ihållande mikroskopisk sjukdom inom området för SVC, men det fanns ingen fludeoxyglukos-ivärksamhet i området på PET efter behandling. Utvecklingen av ett tillräckligt kollateralt cirkulationssystem indikerade kronisk venös överbelastning. Den differentierade diagnosen innehöll också möjligheten att den fortsatta stenos av SVC var en direkt effekt av behandlingen (kemoradiation) eftersom SVC var beläget inom PTV som mottog den fulla strålningsdosen. SVC var konturerad och dosimetriska parametrar var som följer: Minsta dos till SVC var 59,74 Gy med maximal dos till SVC 62,36 Gy, och 95 % av SVC fick minst 60,35 Gy. Patienten presenterades för det multidisciplinära bröstcancer-onkologiteamet och observation rekommenderades på grund av frånvaro av tumörprogression och närvaro av ett tillräckligt kollateralt venöst system. Hennes supraklavikulära och bröstsvullnad var självbegränsande och försvann inom 2 veckor efter hennes presentation. Sex månader efter avslutad strålbehandling genomgick hon en PET/CT som visade återkommande bröstcancer och hade en fin nål aspirationsbiopsi som bekräftade metastatisk, dåligt differentierat adenokarcinom i en station 4R lymfkörtel. Hon sattes på PD-1 (programmerad celldödsprotein 1) -hämmaren nivolumab. En hjärn-MRI utfördes för utredning och visade två ringförstärkande lesioner i vänster frontal och höger cerebellum, den största var 2,2 × 1,8 cm i vänster frontal lobe. Gamma Knife® (Elekta, Stockholm, Sverige) stereotaktisk strålkirurgi utfördes på de två lesionerna. Ett år efter avslutad definitiv bröstcancer-strålbehandling fann man att patienten hade en ny metastatisk vänster parieto-occipital hjärnlesion som var under utredning vid tidpunkten för denna rapport. Hon har inte fått en återutveckling av SVC-syndrom.