En 54-årig kvinna vaknade med svår huvudvärk och beskrev den som den "värsta huvudvärk i hennes liv". Hon gick till jobbet som vanligt, men skickades senare hem på grund av brist på förbättring av hennes smärta. Hemma fann en familjemedlem henne medvetslös. Ambulanspersonal kallades och vid ankomsten intuberades och ventilerades hon med ljudiga andetag på fältet. De enda bidragande medicinska faktorerna var en historia av rökning och en bror som hade upplevt aneurismal SAH vid 21 års ålder. Vid ankomsten till National Brain Aneurysm Center hade hon en decerebrerande hållning och pupildilatation. Hennes initiala CT-skanning visade en allvarlig SAH (tjock basalt SAH med intraventrikulär förlängning) []. Efter CT-skanningen genomgick hon en akut ventrikulostomi. Den initiala angiogrammet visade ett 2,7 mm × 1,8 mm × 1,3 mm aneurysm som härrörde från ventrala aspekten av den mid-basilära artären. Aneurysmet i nacken mätte 2,7 mm i maximal dimension. Två-dimensionella bilder av detta aneurysm visade inte några fartyg associerade med aneurysmurs ursprung, och tredimensionella bilder bekräftade den icke-grenande platsen. Efter ventrikulostomi visade patienten en neurologisk förbättring till den punkt där hon kunde återgå till smärta. Eftersom aneurysmet var litet och bredbaserat, togs ett beslut att fortsätta med mikrokirurgisk klippning av detta komplicerade basilariska stamaneurysm via en translabyrint, pre-sigmoidal, sub-temporal metod. Under hög förstoring, var cerebellopontin vinkel region tillgänglig. En betydande mängd subaraknoidal klump avlägsnades ovanför och under den sjunde till åttonde kranialnerven. Den femte kranialnerven identifierades lateralt; en ytterligare klump avlägsnades mellan den femte kranialnerven och den sjunde till åttonde kranialnerven, vilket gjorde det möjligt att exponera den laterala aspekten av basilärstammen. Dissektionen fortsatte mellan den fjärde och femte kranialnerven. Aneurysmens proximala hals identifierades strax ovanför den fjärde kranialnerven. Ett temporärt klämorgan placerades på basilärartären mellan den fjärde och femte kranialnerven, vilket följdes av säker placering av ett långt bajonettformat klämorgan över aneurysmen i halsen. Intraoperativ angiografi bekräftade utplåning av aneurysmen och bevarad blodflöde genom basilärartären. Efter operationen fortsatte patienten att förbättras, tills en vecka senare när en förändring i hennes kliniska status noterades. Ytterligare radiologisk utvärdering avslöjade ett nytt SAH. Ett akut angiogram visade tillväxten av ett distinkt, lateralt riktat, sidoväggsaneurysm, som härrörde från basilarartären, ungefär halvvägs mellan AICA och SCA []. Detta aneurysm var nära, men inte sammanhängande med den tidigare klippta ventrala lesionen. Med tanke på mönstret och fördelningen av blödningen på den nya CT-skanningen, ansågs det att detta aneurysm var förmodligen ansvarigt för den andra SAH. På grund av den lilla storleken, med en total diameter som mäter mindre än 2 mm och en relativt bred hals, ansågs det inte mottagligt för primär coil embolisering. Endovaskulär stentning ansågs, men med tanke på den senaste stora operationen var vi oroade av det potentiella behovet av plavix, för att begränsa risken för in-stent trombos. Patienten återfördes därför till operationssalen och den tidigare kraniotomin öppnades på nytt. Än en gång identifierades den fjärde hjärnnerven; basilärartären var tydligt exponerad från den bakre fossa under den fjärde och femte hjärnnerven, hela vägen till dess bifurkation. För att möjliggöra klippning av den andra lesionen avlägsnades den tidigare placerade klämman vid halsen på det ventralt belägna aneurysmet. När detta gjordes märktes det att detta aneurysm redan var tromboserat. Det nya aneurysmet identifierades, men började blöda under dissektionen. För att få kontroll över situationen placerades en tillfällig klämma på basilarartären under fjärde kranialnerven. Vid visuell inspektion var sidoväggen av aneurysmet platt, tunnväggig och bred. Basilarartären själv verkade vid denna tidpunkt vara mycket tunn. Blödningskontrollen uppnåddes genom att placera en kraftigt böjd klämma över framsidan av basilarartären, som försiktigt spände nacken på aneurysmet, vilket möjliggjorde rekonstruktion av sidoväggen av basilarartären. En andra klämma placerades över den ventrala basilaraneurysmen som tidigare hade klämts. Patienten återhämtade sig därefter långsamt men stadigt. Hon genomgick upprepade angiografiska undersökningar som visade ett stabilt utseende vid två veckor, tre månader och 18 månader. Vid tidpunkten för tvåårs-uppföljningen hade patienten återgått till arbetet och hade inga uppenbara neurologiska underskott, med undantag för en ensidig hörselnedsättning från operationen.