En 6 dagar gammal pakistansk pojke togs in på sjukhus i juni 2005 för blödning från vänster bröstvårta. Hans föräldrar är kusiner i första led. Han har två syskon i åldrarna 8 och 6 år. Det fanns ingen familjehistoria av blödningsdiatese. Modern hade en normal graviditet med full förlossningsvård. Förlossningsmetoden vid fullgången var ett elektivt kejsarsnitt på grund av tidigare kejsarsnitt. Hans födelsevikt var 2,7 kg. 1 mg vitamin K gavs intramuskulärt vid förlossningen. Hans första neonatalkontroll var normal. Han hade en liten mängd självbegränsande blödning från navelsträngen på dag 3 av livet. Han gick hem på dag 4. På dag 6 av livet hade han mild spontan vänster sidig nippelsekretion, som visade sig som fläckar av blodfläckar på vänster sida av hans babyklänning. Under de följande 7 dagarna hade han ytterligare två episoder av liknande natur. Baslinjens biokemi och fullständig blodbild var normal men en koagulationsscreening visade en förlängd protrombintid på 41 s (kontroll 14 s), en förlängd partiell tromboplastintid på 132 s (kontroll 33 s) och normal trombintid på 15 s (kontroll 14 s). Med tanke på den milda arten av blödning, behandlades barnet endast med 1 mg i.v. vitamin K. Efterföljande koagulationstester visade en plasma faktor V-aktivitet på mindre än 0,01 IU/ml (normalt intervall 0,50–1,50 IU/ml) bestämd med faktor V koaguleringstest med alla andra koaguleringsfaktorer inom det normala intervallet. Därför gjordes diagnosen medfödd faktor V-brist. En cerebral ultraljudsundersökning vid detta skede var inom normala gränser. Oral transexaminsyra i en dos av 15 mg/kg/dos 3 gånger dagligen påbörjades. Modern hade en plasmafaktor V-aktivitet på 0,44 IU/ml (normalt intervall 0,5–1,50 IU/ml) och fadern hade 0,52 IU/ml enligt faktor V-koagulationsanalys. Båda nivåerna är förenliga med en heterozygot faktor V-brist. Syskonen hade faktor V-aktiviteter på 0,61 respektive 1,1 IU/ml. Genetisk analys vid St. Thomas Hospital hemofilimolekylgenetiska laboratoriet visade att det drabbade barnet är homozygot för en ramskiftmutation som resulterar i en för tidig termineringssekvens vid kodon 2178 i faktor V-genens exon 25 och båda föräldrarna är heterozygot för denna mutation. Den 15:e dagen efter födseln hade barnet ytterligare en episod av blödning från navelsträngen. Blödningen upphörde omedelbart efter administrering av 20 ml/kg färskfrusen plasma (FFP, metylenblått-steriliserad, från en enda donator och från USA). Små blåmärken noterades runt venpunktionsställen från det tidigare besöket. Ett hematom med en diameter på 2 cm noterades på den anterolaterala sidan av vänster lår. Det tillskrevs injektionen av vitamin K vid födseln. Hans huvudomkrets ökade inom det normala intervallet och en upprepning av hjärn-ultraljud var normal. Patienten återkom vid 5 veckors ålder med blekhet, irritabilitet, letargi och minskad aptit. Hans främre fontanell var svullen och spänd. Han var hemodynamiskt stabil. Hans hemoglobin var 5,6 g/dl, vilket var en betydande minskning från den tidigare uppskattningen 3 veckor tidigare. Den cerebrala ultraljudsundersökningen upprepades och visade en stor intracerebral blödning som sträckte sig från den främre loben till parietala-occipital regionen. Det fanns några cystiska områden som sågs inom denna blödning, vilket antydde att blödningen började minst några veckor tidigare. Barnet transfuserades omedelbart med 20 ml/kg FFP och 15 ml/kg packade röda blodkroppar. Han hade en serie generaliserade anfall inom 5 timmar efter intagningen. Patienten överfördes till det regionala tertiära remisscentret för specialiserad neurokirurgisk och hematologisk behandling. En kranial datortomografi (CT) visade en stor, intracerebral blödning som sträckte sig från den främre loben till parietala-occipital regionen. Ventriklarna var inte förstorade och blödningen sträckte sig inte in i ventriklarna (se figur). En Hickman-linje sattes in för att möjliggöra regelbundna FFP-infusioner. Han transfuserades åter med 20 ml/kg FFP och 10 ml/kg trombocytkoncentrat för att uppnå adekvat hemostas. Trombocytkoncentrat är känt för att vara en bra källa till faktor V eftersom det lagras i trombocytens alfa-granulat. Han fick även rekombinant faktor VIIa (Novoseven, NovoNordisk®) som en empirisk tilläggsbehandling i den perioperativa perioden med tanke på att tillförlitlig hemostatisk nivå av faktor V (0,25–0,30 IU/ml) är svår att uppnå under dessa förhållanden. Faktor VIIa fungerar sannolikt inte i frånvaro av faktor V men kan bidra till ökad trombinsbildning när faktor V är närvarande. Efter operationen sattes ett schema för FFP-administrering (15 ml/kg/dos): FFP två gånger dagligen under de första 10 dagarna följt av en gång dagligen under de följande 10 dagarna. Detta följdes av minst varannan dag (var 48:e timme) av FFP på 20 ml/kg/dag fram till nu. Plasma faktor V-aktivitet har övervakats: En maximal faktor V-nivå på 0,23 IU/ml uppnåddes inom 20 minuter efter transfusion. Gränsvärden var mellan <0,01 till 0,05 IU/ml. När icke-detekterbara faktor V-nivåer noterades utfördes inhibitor-tester. Inhibitorer har inte upptäckts hittills. Ingen ytterligare blödning har noterats fram till nu. Immuniseringar inklusive hepatit B-vaccin gavs subkutant som är normal praxis för barn med svåra blödningsrubbningar. Uppföljning fram till nu (21 månaders ålder) visade en lämplig ökning av huvudomkretsen. Neuroutveckling har varit inom normala gränser.