En 71-årig kvinna med tidigare medicinsk historia av hypertension presenterade sig med 10 dagars progressiv domningar och svaghet i nedre extremiteterna. Magnetisk resonanstomografi (MRT) visade sannolikt metastatisk malign massa som orsakade kompression av nerven. Hon fick intravenösa vätskor och dexametason. Initial blodtryck var 88/66 mmHg, hjärtfrekvens 92 b.p.m., and respirationsfrekvens 26, och syre mättes till 91% på rumsluft. Kardiopulmonär undersökning var inte anmärkningsvärd. Hypotension ansågs vara neurogen. Elektrokardiogram var signifikant för inverterade främre T-vågor och S1Q3T3 (). Datortomografi (CT) med intravenös kontrast av bröstkorgen och buken gjordes som ytterligare malignitetsundersökning, och visade en massa i den nedre högra loben (sannolikt primär lungcancer), med stor sadellik PE från huvudpulsådern med förlängning till alla fem lober (). Datortomografi var signifikant för höger ventrikel/vänster ventrikel (RV/LV) förhållande nästan 2:1, vilket överensstämde med höger hjärtstam (). Troponin var förhöjt till 1,84 ng/mL. Infusion av heparin påbörjades. En admission ekokardiogram erhölls inte på grund av brådskande kompression av nerven. PE Response Team (PERT) aktiverades. Efter en diskussion mellan flera specialister, däribland PERT-teamet, kardiologer och neurokirurger, beslutades att patienten behövde en akut operation för att förhindra förlamning. Även om det systoliska blodtrycket intermittent sjönk till <90 mmHg, var det inte under <90 mmHg i mer än 15 minuter. Med tanke på den intermediära till höga risken för PE med akut cor pulmonale, det akuta behovet av operation och risken för hemodynamisk kollaps vid induktion av generell anestesi, beslutades det att fortsätta med en akut perkutan behandling av PE. Neurokirurgin ansåg att administrering av lokal trombolys med vävnadsplasminogenaktivator inte nödvändigtvis var kontraindicerat. Det beslutades då att fortsätta med mekanisk trombektomi och placering av IVC-filter i en enda session. Målet var att snabbt lindra belastningen på det högra hjärtat och samtidigt undvika en långvarig kateterstyrd trombolytisk infusion för att tillåta patienten att genomgå en akut operation, förutom att minska risken för blödning. Patienten fördes till hjärtkateteriseringslaboratoriet. Vid fallets början var blodtrycket 128/76 mmHg. Lungartärkateterisering utfördes via en 8 Fr-hylsa i den högra lårvenen, vilket visade ett PA-tryck på 34/12 mmHg (medelvärde: 21 mmHg). En Amplatz Super Stiff-tråd placerades i den högra interlobära artären. En 26 Fr Gore Dryseal-hylsa (Gore, Flagstaff, AZ, USA) introducerades för att rymma FlowTriever-systemet (Inari Medical Inc., Irvine, CA, USA), som består av en 24 Fr, spårbar, 95 cm lång aspirationskateter som används för att mekaniskt återfå blodproppar. Bilaterala PAs var selektivt engagerade med T24 FlowTriever-systemet. Trombektomi utfördes framgångsrikt bilateralt. Flera aspirationer gjordes med betydande synlig tromb extraherad (). Ungefär 300 cc blodförlust noterades. Det systemiska blodtrycket förblev 103–118/66–77 mmHg. Repeterade PA-tryck förbättrades till 26/6 mmHg (medel: 15 mmHg). Lungangiogram visade nästan fullständig återställning av lungblodflödet till höger och vänster (). Slutligen placerades en IVC-filter. Patienten återvände till intensivvårdsavdelningen med rumsluft och ett stabilt blodtryck på 118/71 mmHg. Ekokardiogram visade på en resolution av RV- och RA-dilatation, med normal RV-systolisk funktion (). Patienten förblev hemodynamiskt stabil. Två dagar efter trombektomi genomgick patienten en lyckad C4-C7 laminectomi, C6-C7 corpectomi och C3-T3 posterolateral fusion. Den beräknade blodförlusten var 3,1 l och krävde transfusion. Inga kardiopulmonella problem inträffade efter operationen. Terapeutisk antikoagulation återupptogs slutligen och patienten skrevs ut kort därefter. Patienten fortsatte att följas upp av strålningsavdelningen för ytterligare behandling av primär lung- och metastatisk cancer och fick enoxaparin över DOAC slutligen efter beslut av strålningsavdelningen. Sextio dagar senare vid kardiologisk uppföljning togs beslutet att behålla IVC-filtret permanent med tanke på att strålningsbehandlingen av maligniteten inte var avslutad och att det fanns en hög risk för ytterligare VTE.