En 28-årig indisk man med knäsmärta i ett år och en halv, associerat med svår smärta och oförmåga att bära vikten på det högra underbenet. Uppkomsten av smärtan var associerat med lågt gradigt feber i sex månader, som brukade minska med antipyretika och återkom. Röntgen av det högra knäet visade inte på någon signifikant led- eller benpatologi. Patienten hade fått en empirisk rekommendation att ta amoxicillin-klavulansyra 625 mg tre gånger dagligen tillsammans med låg dos steroid 5 mg prednisolon en gång dagligen av en lokal läkare i en månad, men det fanns ingen lindring av knäsmärta eller svullnad. Han hade ytterligare en röntgenundersökning av hjärnan som visade en kaviterande lesion i den övre loben av vänster lunga. Tuberkulos är en endemisk sjukdom i Indien och misstänkt för samma, så han ordinerades anti-tuberkulös behandling (4 läkemedelsregim - isoniazid, rifampicin, pyrazinamid och ethambutol). Inom en vecka efter att han påbörjat anti-tuberkulös behandling, försvann febern, men samtidigt utvecklade han utslag över hela kroppen associerat med klåda. Symptomen tillskrevs en reaktion på pyrazinamid. De anti-tuberkulösa läkemedlen stoppades i fem dagar och symptomen hanterades med oral levo-cetrizin. Pyrazinamid var utesluten från regimen och han blev ombedd att fortsätta med resten av medicineringen. Han tog anti-tuberkulösa läkemedel i sju månader, men det fanns ingen minskning av knäsmärta och svullnad. Ungefär sju månader efter att han påbörjat anti-tuberkulös behandling, hade han en episod av generaliserade tonisk kloniska anfall som han hanterade med tablett levetiracetam. Han blev därefter ombedd att genomgå en MR-undersökning av hjärnan. Den visade en kaviterande lesion i den övre loben av vänster lunga som var hyperintensiv på T2 och hypointensiv på T1, den högra var 2,9 × 2,4 × 2,7 cm och den vänstra var 2,2 × 2,2 × 1,9 cm. Det antogs återigen att det var ett fall av multi-läkemedelsresistent tuberkulos. Det fanns ingen förändring i knämärtan, dessutom uppträdde en svullnad i det högra benet nära knäleden efter tio månader av anti-tuberkulös behandling. Han hade ytterligare två episoder av generaliserade tonisk kloniska anfall efter elva månader av anti-tuberkulös behandling. Därefter tillsattes fenytoin i anti-tuberkulös behandling misstänkt att det var ett fall av multi-läkemedelsresistent tuberkulos. Det fanns ingen förändring i knämärtan, dessutom uppträdde en svullnad i det högra benet nära knäleden efter tio månader av anti-tuberkulös behandling. Han hade återigen två episoder av generaliserade tonisk kloniska anfall efter elva månader av anti-tuberkulös behandling. Därefter tillsattes fenytoin i anti-tuberkulös behandling misstänkt att det var ett fall av multi-läkemedelsresistent tuberkulos. Det fanns ingen förändring i knämärtan, dessutom uppträdde en svullnad i det högra benet nära knäleden efter tio månader av anti-tuberkulös behandling. Han hade en jämn, mjuk, fluktuerande, öm, måttligt varm, väldefinierad svullnad av storlek 7 × 5 cm på den anterolaterala aspekten av det högra knäet och det proximala benet. Den överliggande huden var glänsande. Den lokala undersökningen inklusive bröstet var utan anmärkningar. Han hade en jämn, mjuk, fluktuerande, öm, måttligt varm, väldefinierad svullnad av storlek 7 × 5 cm på den anterolaterala aspekten av det högra knäet och det proximala benet. Kontrastförstärkt MRI av det högra knäledet visade infiltrativ perifer förstärkande lesion, som var hyperintensiv på T2 och hypointensiv på T1, i den laterala tibialkondylen med konglomerat, lobulerad liknande signalintensitetslesion i de överliggande mjuka vävnaderna, som troligen representerar intra-osseös och extra-osseös abscesser med synovial inflammation som involverade knäleden och den suprapatellära bursa. Kontrastförstärkt MRI av hjärnan visade stora lobulerade lesioner, hyperintensiva på T2 och hypointensiva på T1, i bilaterala frontala lober med oregelbunden heterogen perifer förstärkande lesion som visade perifer begränsad diffusion och peri-lesionell ödem. Magnetisk resonansspektroskopi visade förhöjda laktatnivåer i lesionen, som troligen representerar svampabscesser. Det var en liten ökning i lesionens storlek jämfört med den tidigare skanningen. Helkropps positronemissionstomografi-datortomografi (PET-CT) visade en hypermetabolisk kaviterande lesion i den övre loben av vänster lunga med tillhörande ringförstärkande lesioner i hjärnbarken. Kontrastförstärkt datortomografi (CECT) av bröstet visade en oregelbunden, måttligt tjockväggig kavitär lesion i den övre loben av vänster lunga med noduläritet längs den inre väggen av kaviteten på vissa ställen och en väldefinierad, rund intrakavitär nodul längs den övre delen av kaviteten som antydde förekomst av disseminerad aspergillos. Detta kunde också förklaras av bildandet av en tuberkulös kavitation som initialt följdes av utveckling av aspergillos inuti. Kusten aspergillosis på grund av sammanhängande engagemang av revbenen från lungfokus har också beskrivits i litteraturen []. Det uteslöts eftersom datortomografi (CT) skannades med både lung- och benfönster, och även på grund av frånvaro av pleuritisk smärta, lokaliserad ömhet och svullnad. Biopsi gjordes från den högra proximala tibia och histopatologirapporten visade nekrotisk vävnad med akut inflammatorisk exudation och fokal bildning av gigantiska celler som antydde osteomyelit. Närvaron av svullnad i knäleden tillsammans med ovanstående fynd antydde en sammanhängande inblandning av knät från det osteomyelitiska fokuset som orsakade septisk artrit. Cytopatologirapporten från den intraartikulära vätskan visade huvudsakligen akut inflammatorisk exudation och nekros tillsammans med enstaka gigantiska celler. Färgningen för syrafasta baciller var negativ. Periodisk syra-Schiff-färgning (PAS) av vävnadssnitt visade kraftiga septat svamphyfer av Aspergillus-arter. Metanamin-silver-färgade vävnadssnitt visade också septat svamphyfer av Aspergillus-arter. Galaktomannan-testet var också positivt i den intraartikulära vätskan vilket antydde närvaro av Aspergillus. Tillväxten av Aspergillus flavus sågs på svampodlingsmediet. Efter ovanstående undersökningar gjordes en diagnos av disseminerad aspergillos. Därefter sattes han på oral voriconazol och intravenös amfotericin B (i 15 dagar), eftersom denna kombinationsbehandling rapporterats vara effektiv vid invasiv aspergillos, tillsammans med intravenös dexametason och knäartrotomi. Femoral och tibial ledytor visade erosioner med geografiskt hyperpigmenterade lesioner. Dött och nekrotiskt vävnad debriderades från knäleden och en grundlig rengöring gjordes. Biopsiprover från benet och synovium under artrotomi bekräftade förekomsten av Aspergillus flavus. Synovialvätska som skickades för odling visade kolonier av Aspergillus flavus på svampodlingsmediet, vilket bekräftade att det var ett fall av bevisad aspergillusartrit. Han hade inte återfall av feber eller anfall efter operationen och knämödom och smärta avtog efter 3 månaders antimykotisk behandling med oral voriconazol. Staphylococcus är den vanligaste organismen som är inblandad i septisk artrit []. Fungalinfektioner, särskilt Candida och Aspergillus, har, även om de är sällsynta, visat sig förekomma oftare hos diabetiker och immunosuppressiva personer [] De leder till en opportunistisk infektion när immuniteten i kroppen minskar. När det gäller aspergillos, involverar det i de flesta fallen lungor, hjärna, njurar, lever och mag-tarmkanalen [] Aspergillos har också en predisposition för kotor och revben [, ]. Höftleden är den vanligaste inblandade leden följt av knä, handled och fotled bland fallen av artikulär aspergillos [] Aspergillus-släktet omfattar mer än 35 arter av saprofytsvampar, bland vilka Aspergillus fumigatus är den vanligaste patogena organismen [] Diagnosen Aspergillus osteomyelitis kräver ofta mer stränga åtgärder än vad som krävs i fall av bakteriell osteomyelitis. Den allmänt accepterade normen i dess diagnos omfattar upprepad odling av svampen från den sjuka platsen tillsammans med histopatologisk undersökning som visar inflammatoriska exsudat, reaktion av jätteceller och många förgrenade svamphyfer. Dessa fynd tillsammans med de kliniska manifestationerna av sjukdomen hjälper till att komma fram till diagnosen []. I fall av septisk artrit kan organismen isoleras från den synoviala vätskan och det totala leukocytantalet är i allmänhet över 5000/mm3 associerat med en relativ neutrofili. Aspergillus växer mycket snabbt och kulturerna är vanligtvis synliga inom 2 till 4 dagar, även om det i vissa fall kan krävas en längre inkubationsperiod. Svampen finns i stor utsträckning i miljön och infekterar nästan var och en av oss men de kliniska manifestationerna förekommer vanligare i immunosuppressiva fall. Även om nyligen genomförda studier rapporterar att Aspergillus osteomyelitis kan ses hos immunkompetenta patienter, är septisk artrit hos sådana patienter fortfarande tros vara en sällsynt enhet och dess patogenes är inte känd [, ]. I vårt fall, varken de kliniska egenskaperna eller undersökningsrapporterna antydde något tecken på immunosuppression. Behandlingen av Aspergillus-artrit omfattar kirurgisk dränering tillsammans med administrering av antifungala medel som amfotericin B och voriconazol. Det finns dock ingen konsensus om användningen av amfotericin B eller voriconazol vid behandling av artikulär aspergillosis []. Det finns risk för nefrotoxicitet vid användning av amfotericin B, så dess maximala dos och varaktighet bör regleras strikt. Voriconazol kan användas i både intravenös och oral dosform med färre biverkningar jämfört med amfotericin B.