Vi presenterar fallet med en 49-årig spansktalande man med HIV. Patienten diagnostiserades som HIV-positiv 1984, infektionen var troligen ett resultat av homosexuell kontakt. Han var också hepatit A- och hepatit B-positiv, hepatit C-negativ och hade negativ syfilis-serologi. Hans totala och fraktionerade bilirubin-nivåer var normala och det fanns ingen historia av Gilberts sjukdom i hans medicinska journal. Under 2001 drabbades han av en episod av bakteriell lunginflammation och 2002 nådde han sin CD4-talnadir, med 24 celler/mm3 och en HIV-RNA-plasma viral belastning (HIV-RNA pVL) på mer än 600 000 kopior/ml. 2003 diagnostiserades han och behandlades för oral Kaposis sarkom. Som flygvärdinna hade han en hektisk livsstil och behandlades för HIV-infektion i olika länder. Som ett resultat av detta innehöll hans läkemedelshistorik flera HAART-kombinationer: (1) tenofovir disoproxil + didanosine + efavirenz (TDF + ddI + EFV); (2) tenofovir disoproxil + zidovudine + lopinavir/ritonavir (TDF + AZT + LPV/r); (3) stavudine + didanosine + lopinavir/ritonavir (d4T+ ddI + LPV/r); (4) stavudine + didanosine + efavirenz (d4T+ ddI + EFV); och (5) didanosine 250 mg en gång dagligen + tenofovir disoproxil + efavirenz (ddI 250 + TDF + EFV). Skälen till att byta från en regim till en annan mellan 2002 och januari 2005 inkluderade virologisk misslyckande, diarré och utveckling av lipodystrofi. När vi först utvärderade patienten i januari 2005 var hans CD4-nivå 208 celler/mm3 och hans virusmängd var ungefär 8000 kopior/ml. Genotyp-testning visade en 190Q-mutation relaterad till EFV och en 65R-mutation relaterad till TDF. I proteas-domänen var endast en 63P-polymorfism uppenbar. Ett nytt behandlingsschema startades med ddI (400 mg en gång dagligen), d4T (40 mg två gånger dagligen) och ritonavir-boostat saquinavir (SQV/r), 1000 mg/100 mg två gånger dagligen. I september 2005 var hans HIV-RNA pVL inte detekterbar och CD4-cellen hade ökat till 232 celler/mm3. Vid denna tidpunkt var hans totala bilirubinkoncentration 1,40 mg/dl (okonjugerat bilirubin 1 mg/dl; konjugerat bilirubin 0,40 mg/dl). Några veckor senare återvände patienten till sitt hemland i Sydamerika och undersöktes igen i mars 2006, då hans viro-immunologiska kontroll var nära den som erhölls i Italien sex månader tidigare. I maj 2006 återvände han till vårt center och klagade på kolikliknande buksmärtor och diarré med upp till åtta tömningar av lös avföring per dag. Scleral icterus noterades vid fysisk undersökning. Efter att ha uteslutit läkemedelsförgiftningar, viral hepatit och alkoholmissbruk blev det uppenbart att han hade bytt från SQV/r till ATV/r medan han var i sitt hemland. Laboratorietester visade hyperbilirubinemi av grad 3 (totalt bilirubin 5,4 mg/dl; okonjugerat bilirubin 5,1 mg/dl; konjugerat bilirubin 0,3 mg/dl) medan hans HIV-RNA pVL och CD4-tal förblev i stort sett oförändrat. Hans lägsta plasmakoncentration av ATV mättes med högpresterande vätskekromatografi (HPLC) och fann sig vara 5,2 μg/ml, ungefär tio gånger den terapeutiska nivån på 0,15-0,85 μg/ml []. Noggrannheten av läkemedelsintaget och blodprovstagning kontrollerades och bekräftades som korrekt. Patienten sökte vård i Milano på grund av akut uppkomst av kräkningar och diarré i maj 2006, en vecka efter att han undersöktes på vår institution. En total bilirubinkoncentration på 7,6 mg/dl (okonjugerat bilirubin 7 mg/dl; konjugerat bilirubin 0,6 mg/dl) noterades men transaminasnivåerna var inom det normala intervallet, liksom gamma-GT och alkalisk fosfatas. Han skrevs ut från akutmottagningen med sina gastrointestinala symtom lindrade. I juni 2006 återvände patienten till vår klinik och visade fortfarande mild scleral icterus men var annars asymptomatisk. Vid det laget presenterade han en lapp från sin läkare från Sydamerika som angav att han hade tagit 300 mg ATV boostat med 200 mg ritonavir (RTV). Därför hade en felaktig RTV-dosering tagits sedan maj 2006. Ett ytterligare HPLC-test i juni 2006 bekräftade en hög nivå av ATV Ctrough (5,4 μg/ml). Intressant nog hade total bilirubinkoncentrationen spontant minskats till omkring 3 mg/dl. Dosen av RTV-boosting minskades till 100 mg, vilket resulterade i en minskning av scleral icterus och en total bilirubinkoncentration på 4,3 mg/ml (okonjugerat bilirubin 3,9 mg/dl; konjugerat bilirubin 0,4 mg/dl). Hans ATV Ctrough-nivåer sjönk också, men var fortfarande över det terapeutiska intervallet. Patienten hade efterföljande månatliga bedömningar. I juli 2006 presenterade han mild scleral icterus, ett CD4-celltal > 300 celler/mm3, och en odetekterbar viral belastning. Hans totala bilirubin och ATV Ctrough var dock oförändrade. I augusti 2006 försvann patientens gulsot, hans totala serumbilirubinkoncentration var kraftigt reducerad och hans CD4-celltal var oförändrat, även om nivåerna av HIV-RNA pVL hade ökat till ungefär 200 kopior/ml. Hans ATV Ctrough-nivå var under detektionsgränsen (0,1 μg/ml), trots hans följsamhet till behandlingen. Således minskade både den totala bilirubinen och ATV Ctrough efter reduktion av RTV-boosting-dosen. Vid hans sista besök på kliniken i augusti 2006 var patientens totala bilirubinutveckling normal, men ATV Ctrough var under det terapeutiska intervallet. Patienten återvände inte till vår klinik och följdes därför inte upp.