92-летняя женщина жаловалась на затрудненное глотание. Пациентка была здорова и не имела особых медицинских историй, кроме операции по удалению катаракты. Она не принимала никаких лекарств, не курила и не употребляла алкоголь. Другой врач ранее уже лечил ее жалобы на затрудненное глотание. Сужение просвета внутригрудной части пищевода было обнаружено при эзофагогастродуоденоскопии, и пациентка была направлена в нашу больницу для детального обследования. При поступлении не было обнаружено никаких патологических симптомов, таких как лихорадка, анемия или желтуха, а состояние здоровья было хорошим (0 баллов по шкале Восточно-Средиземноморской онкологической группы). Лабораторные данные при поступлении показали значительный лейкоцитоз (лейкоциты 23500/мкл, нейтрофилы 86,1 %, и отсутствие бластных клеток) и небольшое снижение уровня сывороточного альбумина (3,5 г/дл) и С-реактивного белка (СРБ) (1,5 мг/дл). Уровни опухолевых маркеров, антигена плоскоклеточного рака (SCC-A) и антитела p53 были высокими (SCC-A, 3,4 нг/мл; p53, 22,2 U/мл). Респираторные функции и электрокардиограммы были в пределах нормы. Однако, почечная функция вызывала небольшую озабоченность. Эзофагогастродуоденоскопия выявила рак пищевода 2 типа, округлой формы, примерно в 26–35 см от зубного ряда (рис.), а биопсия показала плоскоклеточный рак. Контрастная компьютерная томография грудной клетки и живота продемонстрировала округлое утолщение стенки и сужение просвета среднего и нижнего внутригрудных отделов пищевода, а также обнаружение мелких лимфатических узлов между нижним средостением и паракардиальной областью. Плевральный выпот и асцит или отдаленные метастазы не были обнаружены (рис.). На основании этих данных пациенту был поставлен диагноз T3N0M0, стадия IIA (в соответствии с классификацией злокачественных опухолей TNM, 7-е издание, Международный союз борьбы с раком) ESCC. Кроме того, лабораторные данные указывали на наличие карциномы, продуцирующей G-CSF, с уровнем G-CSF в сыворотке 131 пг/мл. Несмотря на свой возраст, пациентка не имела сопутствующих заболеваний, и, что самое важное, она согласилась на хирургическую операцию. Поэтому мы планировали провести эзофагэктомию. В Японии стандартное лечение эзофагеальной карциномы IIA стадии заключается в субтотальной эзофагэктомии с трехполостной лимфаденопексией после предоперационной химиотерапии []. Однако, учитывая возрастные недостатки, мультимодальное лечение заболевания химиотерапией или радиотерапией не проводилось. Фактически, субтотальная эзофагэктомия под правой тораколапаротомией, правое нижнее частичное лобектомия, двухполевая лимфаденоидная диссекция (вместо трехполевой), реконструкция желудочной трубки задним средостением и внутриплевральная анастомоз были успешно выполнены. Операция длилась 4 часа 15 минут, а кровопотеря составила 50 мл. Опухоль и правый лоб легкого были прикреплены, поэтому они были удалены в виде блока, поскольку опухоль считалась инфильтративной. Исследование гистопатологического образца показало, что первичный очаг размером 92 × 54 мм представлял собой умеренно дифференцированную плоскоклеточную карциному с двумя метастазами в лимфатических узлах, и был диагностирован как опухоль III стадии (в соответствии с классификацией TNM Международного союза борьбы с раком) (рис. После операции у пациентки развился аспирационный пневмонит; однако она быстро восстановилась после приема антибиотиков. Через три недели после операции количество лейкоцитов уменьшилось до 5000/мЛ, а уровень G-CSF -- до <19,5 пг/мЛ. После этого у пациентки наблюдался хороший клинический курс, и она была выписана на 29-й день после операции. У пациентки была нейтрофилия без каких-либо признаков инфекции или миелобластной генеза до операции. После эзофагэктомии количество лейкоцитов и уровень G-CSF значительно уменьшились, и наличие G-CSF было подтверждено патологоанатомически. Таким образом, у пациентки был окончательно подтвержден опухоль, продуцирующая G-CSF. Не было никаких жалоб или рецидивов, и пациентка оставалась свободной от болезни с 18 месяцев после операции до настоящего времени. В 1974 году Робинсон впервые описал опухоль, продуцирующую G-CSF [], а в последние годы число таких случаев увеличилось. Первичные места появления случаев G-CSF были зарегистрированы как легкие, мочевыводящие пути или желудок [–]; однако сообщений о эзофагеальной карциноме, продуцирующей G-CSF, было немного. G-CSF — это гемопоэтический фактор, вырабатываемый эндотелием, макрофагами/моноцитами и фибробластами. Он стимулирует костный мозг вырабатывать гранулоциты из стволовых клеток и высвобождать нейтрофилы в кровоток. Он также вырабатывается злокачественными раковыми клетками. Избыточное количество аберрантного производства вызывает воспалительную реакцию, такую как лихорадка и положительный CRP, своего рода лейкемическая реакция (лейкоцитоз >50000 лейкоцитов/мкл), и паранеопластический синдром в клинической онкологии. Рекомбинантная форма G-CSF в настоящее время используется для профилактики инфекций после химиотерапии или радиотерапии, которая вызывает миелосупрессию и нейтропению. Диагностические критерии опухолей, продуцирующих G-CSF, включают (1) заметное увеличение лейкоцитов, (2) повышенную активность G-CSF, (3) уменьшение лейкоцитов после резекции опухоли и (4) подтверждение производства G-CSF в опухоли. Поскольку все четыре критерия были выполнены, мы диагностировали у пациента ESCC, продуцирующий G-CSF. Карцинома пищевода является заболеванием с неблагоприятным прогнозом []. Кроме того, прогноз ESCC, продуцирующего G-CSF, считается еще более неблагоприятным (таблица ) [–]. Все случаи были обнаружены на довольно поздней стадии, в 12 случаях (включая наш случай) и 9 случаях был неблагоприятный прогноз. Причина может включать (1) G-CSF per se, имеющий способность расширять рост опухоли аутокринным образом, (2) острую почечную недостаточность или гиперурикемию (так называемый синдром лизиса опухоли) из-за цитолиза увеличенных нейтрофилов после химиотерапии, (3) тромбоз из-за агрегации тромбоцитов G-CSF []. Выжившие три пациента подверглись резекции опухоли. Кроме того, среди группы с неблагоприятным прогнозом, период выживания удаленных случаев был оценен как более продолжительный, чем у не удаленных случаев. Из вышесказанного следует, что в случаях ESCC, продуцирующего G-CSF, если это возможно, то полная резекция опухоли считается важной. Поскольку прогноз этого заболевания очень неблагоприятный, то, если это возможно, хирургическое вмешательство, а также мультимодальная терапия, сочетающая радиотерапию и/или химиотерапию, считается предпочтительной. Согласно таблице, ESCC, продуцирующий G-CSF, был мужского пола (83,3%), а средний возраст 12 пациентов составил 67 лет. Эти данные были сочтены совпадающими с данными населения с нормальным ESCC. Ассоциация между значением лейкоцитов, значением G-CSF в сыворотке, местоположением опухоли, стадией опухоли, гистологическим классом и прогнозом была неясной. Кроме того, в одной трети этих 12 случаев наблюдалось слияние опухоли других органов. Предполагается, что характеристика G-CSF, упомянутая выше, может влиять на рост опухоли []. Кроме того, с возрастом населения увеличивается вероятность того, что мы столкнемся с самыми старыми пациентами []. Критически важно правильное оценивание общего состояния и выбор оперативного метода. Оперативных отчетов по пожилым пациентам немного, и среди этих случаев часто выбирались циторедуктивные (ограниченные) операции [–] из-за увеличения осложнений после операции. В настоящем случае, самый старый пациент после операции жив и в хорошем состоянии. Для улучшения качества жизни самых старых пациентов, практическим соображением для рака пищевода должна быть индивидуализация терапевтических протоколов, адаптация степени резекции и включение или исключение предоперационных и послеоперационных процедур. Лечебная резекция с относительно минимальным вмешательством, по-видимому, является обязательной для улучшения прогноза с минимальной заболеваемостью и смертностью у пожилых пациентов.