33-летняя женщина была направлена в амбулаторный пункт для лечения #46, который вызывал периодические пульсирующие боли. Не было истории травм, госпитализации или медицинских эндокринных и системных заболеваний. Гематологические исследования, включая полный анализ крови, а также кальций, фосфор и щелочная фосфатаза были в пределах нормы. Осмотр головы и шеи не выявил признаков аденопатии, парестезии или дефицита двигательных нервов. Внутриротовое обследование выявило не прорезывающиеся левые верхние моляры и #17. Клиническое обследование выявило умеренную гигиену полости рта и здоровые десневые ткани. Движение зубов было в пределах нормы. Изначально был изучен ортопантомограмм (ОПГ), который был сделан в местной стоматологической клинике, на предмет симптомов пациента. Рентгенограмма показала, что рентгенологические данные о внутренней резорбции в #16 #36 #37 #46 #47 и внутренней резорбции с не прорезывающимися #17, #26, #27, #28 зубами (рисунок). Было принято решение выполнить КТ с трехмерной (3D) реконструкцией для получения более точного местоположения и определения патологических особенностей мест резорбции. КТ-анализ был выполнен во всех трех измерениях - осевом, сагитальном и поперечном - с толщиной среза 0,5 мм (сканер CBCT Iluma Ultra Cone (3M ESPE, St. Paul, США) вместе с 3D-рендерингом. КТ-изображения четко показали внутреннюю резорбцию в пульповом кармане зубов (рисунок). Было также диагностировано, что внутренняя резорбция вызвала перфорации в зубах, такие как перфорация на языковой поверхности #36 #37 (рисунок). Кроме того, поперечные КТ-изображения #26 показали апикальный периодонтит, который привел к утолщению мембраны гайморовой пазухи, а также к связи между гайморовой пазухой и корнями #26 (рисунок). Кроме того, на основании жалоб пациента #46 был осмотрен отдельно. Зуб был положительным на электрическую пульповую пробу, как и другие зубы в квадранте, и не проявлял ни кариеса, ни обесцвечивания, и был слегка чувствителен к перкуссии. КТ-изображения также показали внутреннюю резорбцию в дистальном корне и пульповом кармане и перфорацию резорбции на языковой поверхности зуба (рисунки и). Кроме того, при осмотре поперечных КТ-изображений было также продемонстрировано многократное резорбцию в #15 #14 #13 #33 #34 #35 #43 #44 #45. Внутренние резорбции в этих зубах не были четко видны на ОРТ-изображениях, а некоторые из них даже не могли быть визуализированы на этом изображении. КТ четко продемонстрировали внутренние резорбционные полости в этих зубах (рисунок). На основании диагностики множественной внутренней резорбции на изображениях ОПК и КТ-снимках было также решено провести стоматологический осмотр других членов семьи для выявления множественной внутренней резорбции из-за наследственного влияния. Однако не было возможности провести клинический или рентгенографический осмотр, поскольку не удалось связаться ни с одним из членов семьи, которые все жили в другом городе. Во-первых, было принято решение начать лечение корневых каналов #46 и попытаться восстановить резорбтивный дефект с помощью минерального триоксида (MTA) из-за основной жалобы пациентки. Когда после коронального доступа на язычной поверхности короны была обнаружена перфорация, весь очаг поражения полностью дебридировали и промыли, а затем на дефект нанесли и уплотнили минеральный триоксидный агрегат (MTA) (ProRoot, Dentsply/Tulsa Dental, Tulsa, OK) перед тем, как его временно закрыли. Однако в конце двухнедельного периода на букальной поверхности образовался дренажный синус. Таким образом, было принято решение удалить зуб, поскольку была обнаружена инфекция, возникшая из-за участков внутренней резорбции, открытых для воздействия из устной полости. Хотя было решено продолжить лечение всех других зубов с внутренней резорбцией после того, как основные жалобы, связанные с #46, закончились, пациентка не появилась на последующих приемах. Извлеченный зуб был исследован гистологически, и пульповая ткань показала хроническое воспаление с широкими участками инфильтрации лимфо-плазменных клеток и пролиферации эпителиальных клеток. Дентин показал генерализованную резорбцию и области нового формирования остеодентина. Предполагалось, что эпителиальные клетки пришли извне зубов после того, как внутренняя резорбция достигла перфорации корня (рисунок). Многократная внутренняя резорбция встречается редко, а ее этиология неизвестна, хотя было выявлено несколько предрасполагающих факторов: кариес, инфекция пульпы, воздействие на пульпу, травма, пульпотомия, сильная жара, ортодонтическое лечение и наследственное влияние. Эти предрасполагающие факторы стимулируют пульповую ткань, происходит воспаление, а затем некоторые недифференцированные клетки в пульпе могут превращаться в остеокласты или макрофаги, что приводит к дентинной резорбции []. Связь с системным заболеванием пока не выявлена [,]. Рабинович [] сообщил о случае внутреннего рассасывания, в котором ничего в истории пациента, кроме бруксизма, не могло объяснить это явление. Урбан и др. [] отметили процесс внутреннего рассасывания в левом центральном резце верхней челюсти у близнецов и сообщили о связи между полиморфизмом гена интерлейкина (IL)-1 и рассасыванием корня. Стюарт [] также сообщил о процессе внутреннего рассасывания в левом центральном резце верхней челюсти у близнецов и предположил наследственное влияние. В нашем случае у пациентки имелось несколько случаев внутреннего рассасывания в ее молярах, некоторые из которых также не прорезывались. Этот случай можно классифицировать как истинный идиопатический рассасывания, поскольку не было обнаружено никаких местных или системных факторов, связанных с рассасыванием корней. Пациентка не получала ортодонтического лечения и не подвергалась отбеливанию зубов. Она не страдала травмами ротолицевой области, и также нет данных о системном состоянии и генетической предрасположенности, которые могли бы способствовать развитию этих результатов. Во время внутриротового осмотра не было обнаружено никаких признаков парафункциональных привычек, окклюзионной травмы или периодонтального заболевания. Также сообщалось о кальцифицированных изменениях в случаях внутреннего рассасывания, когда не упоминалось о связи с окружающей костью. Суи [] проанализировал литературу по внутреннему рассасыванию и привел несколько случаев, в которых происходили репаративные изменения, а вновь образовавшаяся кальцифицированная ткань заменяла дентин и пульпу. Йонеда и др. [] сообщили, что внутреннее рассасывание может привести к перфорации поверхности корня или перелому зуба, а гранулированная ткань, которая увеличилась после перфорации, считается истинной причиной неприятного запаха изо рта. В нашем случае гранулированная ткань, которая увеличилась после перфорации внутреннего рассасывания, считалась причиной неприятного запаха. Диагностика внутреннего рассасывания в основном основывается на радиографическом исследовании, а также на дополнительной информации, полученной из истории болезни и клинических и радиографических данных. В литературе была отмечена проблема отличия внутреннего рассасывания от внешнего рассасывания шейки матки (ВРШ). Маттар и др. [] сообщили о случае внешнего многократного инвазивного рассасывания шейки матки в зависимости от расположения и клинических и радиографических особенностей поражений. Проблема диагностики возникает, когда ВРШ недоступен для зондирования и проецируется радиологически на корень канала. Оба поражения могут иметь аналогичный радиографический вид. Поражения внутреннего корня имеют гладкую и, как правило, симметричную форму, распределенную по корню. Лучевая прозрачность внутреннего корня имеет однородную плотность, а пульповая камера или контур корневого канала не прослеживается через поражение, поскольку стенки канала в основном раздуваются. Поражения внутреннего корня также могут быть овальными, ограниченными радиолокационными лучами, которые являются продолжением стен корневого канала, в отличие от ВРШ, у которого границы плохо определены и асимметричны, а лучевая плотность в теле поражения колеблется. Стена канала должна быть прослеживаемой через ВРШ, поскольку она наложена на корень канала [] После диагностики внутреннего рассасывания корня врач должен принять решение о прогнозе зуба. Если зуб считается восстанавливаемым и имеет разумный прогноз, лечение корневого канала является лечением выбора. Цель лечения корневого канала заключается в удалении оставшегося жизнеспособного, апикального ткани и некротической коронной части пульпы, которая может поддерживать и стимулировать рассасывающиеся клетки через их кровоснабжение, а также в дезинфекции и обтурации корневого канала.[] С другой стороны, лечение внешнего рассасывания корня шейки зуба зависит от тяжести, местоположения, того, проткнул ли дефект корневой канал, и восстановительной способности зуба. В литературе было предложено несколько режимов лечения, в зависимости от характера поражения внешнего рассасывания корня шейки зуба. Они включают преднамеренную реплантацию, направленную регенерацию тканей, лечение поражения внешнего рассасывания корня шейки зуба только внутренним подходом и вынужденное ортодонтическое прорезывание. По сути, лечение включает полное удаление рассасывающейся ткани и восстановление дефекта. Эндодонтическое лечение может также потребоваться в случаях, когда дефект проткнул корневой канал. В нескольких исследованиях был сделан вывод, что вероятность ложно-отрицательных результатов является одним из ограничений методов, использующих обычную радиографию для диагностики воспалительной резорбции корней. Диагностическая точность, основанная на обычном и цифровом радиографическом обследовании, ограничена тем фактом, что изображения, полученные этими методами, дают только двухмерное представление трехмерных объектов. [] Высокая точность изображений КТ-КТ является ценным инструментом для анализа структуры зуба и соседней анатомии. [] Поскольку КТ-КТ-сканирование обеспечивает трехмерное изображение, оно дает более высокую диагностическую производительность по сравнению с обычными радиографическими изображениями для определения истинной степени резорбтивного процесса. [] Некоторые из преимуществ использования КТ-КТ в диагностике эндодонтических заболеваний заключаются в его высокой точности при обнаружении поражений корней на самых ранних стадиях, поддержке, которую он обеспечивает для установления дифференциального диагноза, и том факте, что это неинвазивная методика. Несколько отчетов и серий случаев подтвердили полезность КБКТ в диагностике и лечении резорбтивных поражений []. Патель и др. [] сравнили точность внутриротовой периапикальной рентгенографии с КБКТ для выявления и лечения резорбтивных поражений корней. В этом случае 9 моляров, 6 премоляров и 3 клыка с внутренней резорбцией были обнаружены с помощью внутриротовой рентгенографии и КТ-сканирования. Мы выбрали КТ-сканирование для лучшей диагностики истинного размера поражения, а также для выявления возможных перфораций с поражениями. Авторы пришли к выводу, что превосходная точность КТ-сканирования позволяет оценить истинный характер поражения, включая перфорации корней и то, можно ли лечить поражение с помощью КТ-сканирования []. Однако, хотя в этом случае при первоначальной диагностике было продемонстрировано, что КТ-сканирование превосходит по диагностической эффективности панорамное изображение, следует помнить, что КТ-сканирование не обязательно должно заменять традиционное внутриротовое панорамное изображение. С точки зрения радиационного риска КТ-сканирование, как представляется, имеет в три-семь раз больший риск, чем панорамное обследование, в зависимости от исследуемой области, степени коллимации и версии программного обеспечения для получения изображений. Таким образом, решение о выборе метода визуализации для диагностических целей, как в этом случае для наблюдения за гайморовыми пазухами, должно основываться на ожидаемой диагностической эффективности и соответствовать принципу ALARA (As Low As Reasonably Achievable) [,]. Хотя сообщалось, что спонтанное прекращение резорбтивного процесса в первичных молярах можно рассматривать как возможный исход, если не существует воспалительного фона, некоторые авторы предложили эндодонтическое лечение, как только будет обнаружена внутренняя резорбция, если еще не произошло перфорация внешней поверхности и/или перелом зуба []. Однако существуют различные подходы к лечению перфорированной внутренней резорбции. Лечение корневых каналов в сочетании с хирургической коррекцией может быть единственным вариантом в некоторых случаях []. Реминерализация с помощью гидроксида кальция, который образует матрицу твердых тканей, на которой конденсируется материал для заполнения корневых каналов, была предложена другими []. Применение MTA на месте перфорации исключает необходимость хирургического вмешательства или длительного лечения гидроксидом кальция. MTA может обеспечить хорошую герметизацию дефекта, что впоследствии позволяет использовать обычную технику заполнения корневых каналов []. MTA может быть выбран из-за его известных способностей в качестве ремонтного материала, а также его способности к герметизации и механической прочности. Хотя материал MTA привел к быстрому разрешению симптомов и признаков, успешного ремонта перфорации внутренней резорбции в этом конкретном случае не наблюдалось.