9-летний кобель, кастрированный, домашняя короткошерстная кошка был представлен своему основному ветеринару с признаками вялости и пониженным аппетитом. За девять месяцев до этого у пациента был диагностирован почечный недуг; в то время азот мочевины в крови (АМУ) был 107 мг/дл (референтный интервал [RI] 15–34 мг/дл), креатинин 9,2 мг/дл (RI 0,8–2,3 мг/дл) и удельный вес мочи (USG) 1,019. В истории болезни были отмечены камни в мочевом пузыре, хотя никаких диагностических изображений не было. После жидкостной терапии и других поддерживающих процедур почечные показатели улучшились к следующему месяцу до АМУ 32 мг/дл и креатинин 2,1 мг/дл. После консультации с главным ветеринаром у пациентки вновь появилась азотемия с уровнем BUN 96 (RI 16–36) и креатинином 11,3 (RI 0,8–2,4 мг/дл). Полный анализ крови соответствовал стрессовому лейкограму: белые клетки крови 14×109/л (RI 5,5×109–19,5×109/л), сегментированные нейтрофилы 76% (RI 35%–75%), и лимфоциты 14% (RI 20%–45%). Уринограмма выявила изостенурию (USG 1.012), с нормальным соотношением белка и креатинина 0,3. Не было проведено посева мочи. Тест ELISA дал отрицательный результат на антитела к вирусу иммунодефицита кошек, антиген вируса лейкоза кошек и антиген сердечного червя. Лечение включало терапию жидкостью и подкожное введение 8 мг/кг cefovecin (Convenia; Zoetis Inc, Kalamazoo, MI, USA), но на седьмой день лечения азотемия ухудшилась, с уровнем BUN 201 мг/дл и креатинином 16,2 мг/дл. Рентгенограммы брюшной полости показали небольшую правую почку, слегка увеличенную левую почку, точечную минеральную помутненность в области таза левой почки и несколько минеральных помутнений, которые могут быть признаком мочеточных камней. Пациентка была направлена в специализированную больницу (больница А). При поступлении в больницу А был обнаружен систолический шум в сердце II/VI степени, а артериальное давление по методу Доплера составило 160 мм рт.ст. Уриновый посев был отрицательным. Ультрасонография брюшной полости показала двустороннее расширение почечных лоханок (правая 0,3 см, левая 0,45 см), левые камни в почках, левостороннее расширение мочеточника с левосторонним мочекаменным заболеванием, уменьшение корково-мозжечкового различия в почках с обеих сторон и уменьшение почечной доли в правой почке (длина поперечного сечения 2,05 см, левая 4,23 см). Ультрасонография всего тела показала минимальное увеличение левой предсердной полости и расширение левой почечной доли с левосторонним мочекаменным заболеванием и левосторонним уретеролитиазом. Была начата медикаментозная терапия с продолжением диуреза, амлодипин 0,15 мг/кг внутрь (перорально) каждые 24 часа, ампициллин/сульбактам 22 мг/кг внутривенно (инъекционно) каждые 12 часов, амитриптилин 1,2 мг/кг внутрь каждые 24 часа, празозин 0,06 мг/кг внутрь каждые 12 часов, фамотидин 0,48 мг/кг внутривенно каждые 24 часа, бупренорфин 0,007 мг/кг внутривенно каждые 24 часа и гидроксид алюминия. Через два дня уровень мочевины в крови немного повысился до 179 мг/дл (RI 7–27 мг/дл), но креатинин постепенно повысился до 18,5 мг/дл (RI 0,5–1,8 мг/дл). Артериальное давление повысилось до 190 мм рт.ст., измеренное с помощью Доплера. Повторное УЗИ показало прогрессивное расширение левой почечной лоханки до 0,57 см (), в то время как правая почечная лоханка оставалась стабильной. Повторные рентгенографические снимки показали наличие избытка жидкости с небольшим увеличением размера сердечного силуэта и выраженное кавальное легочное сосудистое русло. В перитонеальном пространстве были обнаружены тонкие прослойки жидкости (). Затем кота направили во вторую специализированную больницу (больница В). По прибытии в больницу В у пациента была напряженная левая почка и шум сердца II/VI степени. Он казался хорошо гидратированным, а его слизистые оболочки, оценка состояния тела и звуки легких были нормальными. Базовые лабораторные исследования показали: BUN >140 мг/дл (RI 15–34 мг/дл), креатинин 14,9 мг/дл (RI 1,0–2,2 мг/дл) и калий 3,9 ммоль/л (RI 2,9–4,2 ммоль/л). Поскольку пациент был доставлен в больницу в часы экстренной помощи, эхокардиограмму отложили до следующего дня. Учитывая наличие обструкции мочеточника, была запланирована декомпрессия левой почки через подкожный шунт мочеточника (ПШМ). Хирургический подход к животу выявил умеренное количество свободной брюшной жидкости. Левая почка была увеличена и бледна с васкуляризацией почечной капсулы. Правая почка была маленькой и неправильной формы. Учитывая аномальный внешний вид левой почки, был проведен аспират левой почечной коры для цитологии (игла 22 калибра, шприц 3 мл). Кроме того, из почечного лоха был собран моча для бактериального и грибкового посева с использованием IV катетера 22 калибра. В ходе интраоперационной рентгенографии мочевого пузыря была выявлена извилистая, расширенная проксимальная часть мочеточника с проксимальным препятствием. Была предпринята попытка установки уретеростома, которая была прекращена, когда 150 см×0,018 дюймовый направляющий катетер (Weasel Wire; Infiniti Medical LLC, Redwood City, CA, USA) не смог пройти через мочевезикулевое сочленение. Был установлен ПШМ (Norfolk Vet Products, Skokie, IL, USA), состоящий из нефростомического и цистостомического катетеров, соединенных подкожным портом. В дальнейшем, как описано в другом месте, был установлен ПШМ (Norfolk Vet Products, Skokie, IL, USA), состоящий из нефростомического и цистостомического катетеров, соединенных подкожным портом. Был проведен контрастный снимок, который подтвердил проходимость системы. Был установлен дренаж Джексона-Пратта (MILA International, Florence, KY, USA), 3,5 французский красный резиновый мочевой катетер (Covidien LLC, Mansfield, MA, USA), 14 французский эзофастостомический катетер (MILA International) в левой средне-шейной области и 5,5 французский×13 см тройной просветный катетер (Jorgensen Labs, Loveland, CO, USA) в правой яремной вене. Перед выздоровлением был получен правосторонний рентгеновский снимок, чтобы убедиться в правильном размещении системы ПШМ (). Непосредственный послеоперационный поддерживающий уход состоял из комбинации сбалансированного изотонического кристаллоида (Plasmalyte A; Baxter International Inc, Deerfield, IL, США) и гипотонического кристаллоида (2,5% декстрозы и 0,45% натрия хлорида; Abbot Laboratories, North Chicago, IL, США), тикарциллин/клавулановая кислота (GlaxoSmithKline, Research Triangle Park, NC, США) 50 мг/кг IV q8h, гастропротекторы и анальгезия. На 1-й послеоперационный день эхокардиограмма выявила концентрическую гипертрофию левого желудочка (задняя стенка левого желудочка в конце диастолы 6,59 мм, межжелудочковая перегородка в конце диастолы 6,71 мм), что соответствует либо хронической гипертонии, либо первичной гипертрофической кардиомиопатии. Свидетельства перегрузки жидкостью включали умеренное перикардиальное выпотение и умеренное расширение всех камер. Затем внутривенная жидкостная терапия была сведена к минимуму, а дополнительная вода поступала через пищеводный зонд. На 2-й послеоперационный день мочевой катетер был удален. Первоначально почечные показатели пациента быстро улучшились, а анализ крови на 3-й послеоперационный день показал уровень BUN 65 мг/дл (RI 15–34 мг/дл) и креатинина 2,4 мг/дл (RI 1,0–2,2 мг/дл). Текарциклин/клавулановая кислота была отменена в пользу амоксициллина/клавуланата (Clavamox; Zoetis Inc) 12,9 мг/кг перорально каждые 12 часов. Четыре дня после операции повторное УЗИ левой почки показало, что пиелектазия исчезла (). У пациента была обструкция уретры, которая была устранена с помощью 3,5-французского красного резинового мочевого катетера, но на следующий день уровень BUN увеличился до >140 мг/дл (RI 15–34) и креатинин до 9,3 мг/дл (RI 1,0–2,2 мг/дл). Аспарагус аминотрансфераза повысилась (137 U/L; RI 12–130 U/L). У кота появилась относительная олигурия (мочевой поток 0,68 мл/кг/ч) и были признаки продолжающегося перегрузки жидкостью, что было отмечено генерализованным подкожным отеком и химиозом. Были введены два раза внутривенно фуросемид (Ведко инк., Сент-Джозеф, Миссури, США) в дозе 1,9 мг/кг и после этого введена постоянная инфузия фуросемида в дозе 0,25 мг/кг/ч. Были добавлены энрофлоксацин (Байтрил; Bayer HealthCare LLC, Шоуни Миссьон, Канзас, США) в дозе 5 мг/кг внутривенно каждые 24 часа и прекращена терапия амоксициллином/клавуланатами. Пациент случайно снял свой уретральный катетер и смог продуктивно помочиться. Спустя шесть дней после операции стало известно о результатах цитологии почек, полученных во время операции. Слайды были клеточными и считались отличного качества. Было обнаружено умеренное смешанное воспаление нейтрофилов, макрофагов и редких эозинофилов. Во всем фоне и фагоцитированных макрофагами были обнаружены овальные и случайные прорастающие грибковые/дрожжевые организмы; внешний вид организмов соответствовал кандиде. Бактериальные и грибковые культуры мочи, аспирированной из почечного лоха во время операции, были отрицательными, а концентрированная цитоцентрифужная подготовка мочи для цитологии была только немного клеточной без наблюдаемых инфекционных организмов. Лечение грибковой инфекции было начато с флуконазола в виде суспензии для перорального применения (Greenstone LLC, Peapack, NJ, США) 7 мг/кг энтерально каждые 12 часов. Энрофлоксацин был отменен. В тот же день порт системы SUB был забит мусором и был заменен под анестезией. На 7-й день после операции объем packed cell у пациентки уменьшился до 15% при общем белке 6,2 г/дл. После введения доз фуросемида 2 мг/кг IV и дексаметазона SP (Bimeda-MTC Animal Health Inc, Cambridge, Ontario, CA) 0,1 мг/кг IV без осложнений была проведена переливание эритроцитов (35 мл). На 8-й день после операции креатинин и калий продолжали повышаться, и у пациентки появились признаки прогрессирующего избыточного веса, включая развитие плеврального выпота. Торакоцентез дал 110 мл плевральной жидкости. Повышение значений в почках после операции произошло на 9-й день (3 дня после начала приема флуконазола), с BUN >140 мг/дл (RI 15–34 мг/дл) и креатинином 11,6 мг/дл (RI 1,0–2,2 мг/дл). После этого времени азотемия быстро улучшилась; на 13-й день BUN был 56 мг/дл, а креатинин 2,8 мг/дл (). Ультразвук показал скудную периренальную жидкость слева. Система SUB была промыта, демонстрируя нормальный поток. Пациент был выписан домой, и флуконазол продолжался в течение 3 месяцев. В двенадцатую неделю после операции у пациентки появились клинические признаки гипорексии и вокализации во время еды, а также присутствовал фекальный панкреатический липаз (Spec fPL; IDEXX Laboratories, Westbrook, ME, USA) в концентрации 32 мкг/л (RI 0–3,5 мкг/л). Не было обнаружено препятствий в работе поджелудочной железы или уретры, а также не было обнаружено расширения почечного лоха при ультразвуковом исследовании. При одновременном проведении урологического исследования культура мочи показала наличие Enterococcus >100 000 организмов/мл. Пациентка успешно прошла лечение по поводу предполагаемого панкреатита и инфекции мочевыводящих путей. Через пять месяцев после операции пациентка хорошо себя чувствовала, а ее креатинин составлял 2,5 мг/дл, а мочевина — 39 мг/дл; бактериальные и грибковые культуры мочи были отрицательными. Через семь месяцев после операции почечные показатели пациента снова повысились (креатинина 5,6 мг/дл, мочевина — 70 мг/дл). Его система поджелудочной железы оставалась открытой, а бактериальная культура мочи была отрицательной; грибковая культура мочи не повторялась. Через неделю после этого почечные показатели пациента снова снизились (креатинина 3,1 мг/дл, мочевина — 37 мг/дл). Пациент умер через одиннадцать месяцев (338 дней) после операции из-за прогрессирования заболевания почек, несмотря на системную противогрибковую терапию и открытую систему поджелудочной железы. Посмертный гистопатологический анализ почек показал хронический интерстициальный фиброз с тубулоинтерстициальным нефритом, гломерулонефритом и расширением канальцев; эти изменения согласуются с хроническим пиелонефритом и обструктивным заболеванием. На срезе по методу Гротца/Гимори не было обнаружено микроорганизмов, а грибковая культура почечной ткани была отрицательной.