В июне 13,5-летняя самка бишон-фриз, которая была стерилизована в Онкологическом отделении Техасского университета А&М, была направлена в Колледж ветеринарной медицины и биомедицинских наук для лечения диффузного ВЭЛ. Примерно за 8 месяцев до появления пациентки в клинике, она была осмотрена в Университете штата Пенсильвания, Колледже ветеринарной медицины и консервативно лечилась антибиотиками от умеренно эритематозного и зудящего, папул-плаккозного кожного сыпного заболевания на правом каудальном торсе. Одновременно с лечением, появились новые многоочаговые язвенные поражения. Были проведены сканирование и биопсия, и результаты подтвердили (соответствующее гистопатологическое описание, не было представлено никаких специальных окрашиваний) эпителиотропный лимфома. В апреле пациентка начала лечение по протоколу L-аспаргазином/CCNU/преднизоном/денаминамом с субъективным клиническим улучшением. По просьбе пациентки, она была направлена в клинику Hope Veterinary Specialist для участия в клиническом исследовании с использованием моноклональных Т-клеток в сочетании с традиционной химиотерапией. В мае CCNU был отложен из-за гепатотоксичности. Во время перерыва в приеме CCNU, было отмечено несколько новых язвенных поражений на правом торсе, правом вентральном хвостовом основании, в перианальной области и в области вульвы, а также в вентральном торсе. Пациентка начала лечение циклофосфамидом/гидроксаудорубицином/винкристином/преднизоном (CHOP), получив только одно введение винкристина до перехода на модифицированный протокол на основе мехлоретамина/винбластина/прокарбазина/преднизолона после продолжающегося прогрессирования заболевания. После того, как пациентка получила два цикла модифицированного протокола CHOP без видимого ответа, она была направлена в Техасский университет А&М для участия в клиническом исследовании лейкотоксина (Leukothera®). При представлении физический осмотр был без замечаний, за исключением кожи, которая выявила редкий и пятнистый шерстный покров, множественное или генерализованное распределение приподнятых бляшек с покрывающими их чешуйками и язвами, генерализованное эритематозное воспаление и эрозию слизистой оболочки полости рта и слизистой оболочки в области вульвы. Полный анализ крови (ПАНК), коагуляционный анализ и анализ мочи были относительно без замечаний, без значительных отклонений. Химический анализ крови продемонстрировал повышенный уровень холестерина (297 мг/дл), АЛТ (325 U/L) и АЛК (420 U/L). Трехмерные томографические снимки выявили умеренное увеличение левого предсердия без признаков кардиогенного легочного отека и без признаков генерализованной неоплазии. Сонографическая оценка брюшной полости выявила увеличение печени, согласующееся с гепатопатией, вызванной стероидами, почечную дистрофию и минеральные камни, а также камни в мочевом пузыре и возможное воспаление слизистой оболочки. Фино-игловая аспирация лимфатических узлов в области нижней челюсти, шеи, подколенной и паховой области указывала на реактивную лимфоидную гиперплазию. Из-за предшествующей и постоянной гепатотоксичности, обусловленной CCNU, пациентка была исключена из участия в момент первоначальной оценки. По просьбе пациентки, из-за отсутствия ответа на предшествующую терапию и прогрессирования заболевания, пациентка была направлена из отделения медицинской онкологии в отделение радиационной онкологии для лечения ТСПТ. Доставка лучевой терапии началась примерно через 30 дней (30 дней) после первоначального представления без дополнительных этапов до начала. Для жесткой иммобилизации головы и шеи, туловища и конечностей использовалась система иммобилизации Vac-Lok™ (CIVCO Medical Solutions, Кораллвилл, Айова) и собственное устройство фиксации укуса для собак. Для создания 3D-формы была получена компьютерная томография (КТ) всего тела. Пациента обследовали на большом томографе (80 см) (Siemens Somatom Definition AS). Набор изображений был передан на рабочую станцию VelocityAI (Varian Medical Systems Inc., Пало-Альто, Калифорния) для контурной обработки. Для создания начального 3D-формы для литья, поверхность пациента была контурирована и расширена на 10 мм в воздух (фиг. а). Для подготовки 3D-формы для окончательной печати контур 3D-формы был преобразован в 3D-сеть с помощью 3DSlicer [], сегментирован на четыре отдельных взаимосвязанных компонента оболочки с помощью Meshmixer (Autodesk, Сан-Рафаэль, Калифорния), преобразован в файл стереолитографической печати с помощью Simplify3D (Синциннити, Огайо) и отправлен в re:3D (Остин, Техас) для производства/печати (фиг. б-г). Форма была изготовлена с использованием полилактидного (PLA) волокна с массой примерно 1,09 г/см− 3 и наполнителем 100%. Для планирования лечения томотерапией (v. 4.0.4. Tomotherapy, Inc., Madison, WI) был получен набор изображений всего тела пациента, отпечатанного в 3D-форме. Набор изображений был передан на рабочую станцию VelocityAI для контура целевых и нормальных тканей. Были контурированы легкие, сердце, печень, почки, селезенка, кишечник, желудок, мочевой пузырь, мозг, спинной мозг, глаза, предполагаемые полости костного мозга (в шейных позвонках/хвосте черепа, в грудных позвонках/ребрах/грудине, в брюшных позвонках/тазовых костях, в плечевой и локтевой области, в бедренной кости) щитовидные железы и хрусталики (наряду с другими объемами). Органы, подверженные риску (OAR), были контурированы как органы. Клинический целевой объем (CTV) включал всю поверхность тела и простирался на 3 мм подкожно. Для учета вариабельности установки и влияния дыхательных движений CTV был расширен на 2 мм в изометрическом направлении, чтобы сформировать планируемый целевой объем (PTV). Были созданы три контура ограничений (10 мм, 15 мм и 20 мм расширения внутрь от подкожной стороны PTV), не представляющие OAR или целевых структур, но используемые исключительно как инструменты планирования для оптимизации дозы. Они были созданы для ограничения дозы в центре тела (рис. a). Изначально 27 Гр, доставленных в 15 фракций, 4 раза в неделю, было назначено 92% PTV. Ограничения дозы для нормальной ткани были основаны на ранее сообщенных клинических толерантностях к различным OAR. Ширина поля, шаг и коэффициент модуляции, используемые для оптимизации планирования лечения, были 5.0 см, 0.430 и 3.5 соответственно. Были оценены гистограммы объема дозы и изодозные линии для целевых и индивидуальных OAR (фиг. b-c). Была оценена токсичность нормальной ткани от лечения и была присвоена оценка согласно Ветеринарной кооперативной онкологической группе – Общие терминологические критерии для неблагоприятных событий v1.1 []. Из-за гематологической токсичности после фракции 8, было начато прерывание лечения, чтобы позволить восстановление, и было изменено назначение и частота. Остальные 7 фракций имели уменьшенную дозу на фракцию от 1.8 Гр до 1.4 Гр (план не показан), и для компенсации потери биологического эффекта от размера фракции и перерыва в лечении, количество оставшихся фракций было увеличено с 7 до 9. Позиционирование и установка пациента проверялись бортовой объемно-молекулярной мегавольтажной КТ (MVCT), интегрированной в машину спиральной томотерапии. Ежедневные сканирования MVCT (приблизительно 3 cGy в области тела для каждого ежедневного сканирования) выполнялись в области головы от уровня глаз до хвоста и задних конечностей. Слияние изображений оценивалось онкологом-радиологом, и любые соответствующие изменения в положении пациента применялись к его установке до начала лечения (рис. ) Пациента предварительно обработали буторфанолом (0,2 мг/кг IV) и медленно индуцировали для достижения эффекта пропофолом (2-4 мг/кг IV) для каждого лечения. Пациента интубировали и поместили на севофлуран (2,5-3%) в кислороде. Внутривенные жидкости (раствор Рингер-лактат) вводили через цефалический катетер на протяжении всей анестезии (6 мл/кг/ч). Ручное дыхание обеспечивалось до тех пор, пока пациент полностью не был помещен в форму тела, после чего пациента перевели на механическую вентиляцию с частотой 17 вдохов/мин, 10 мл/кг и инспираторным давлением 19 см H20 (вентилятор Холлвелла). Мониторинг включал пульсоксиметрическую зонду на языке, осциллометрическую манжету артериального давления на передней конечности, ЭКГ-патчеты на брюшных подушечках лап и боковой поток EtCO2 (многопараметрический монитор Vettrends MAX). Форма тела не простиралась за пределы проксимальной передней конечности или дистальной до скакательного сустава, чтобы обеспечить возможность размещения внутривенных катетеров, ЭКГ-патчетов и осциллометрической манжеты. До начала каждой недели лучевой терапии еженедельно проводились новые оценки состояния здоровья пациента (Waltham, MA), чтобы убедиться в возможности анестезии. Из-за локализации заболевания только на коже (определяемой предварительной стадией) и ожирения пациента, первоначально был назначен физический статус ASA 3. Оценка качества доставки в конкретном пациенте была проведена в стандартном водно-твердом фантоме, который был характерен для системы, с использованием радиохроматической пленки EBT3 (Ashland, Covington, KY.) и измерений в ионизационной камере для проверки запланированной фракции доставленной дозы (не показано). Относительные плоскостные профили дозы и абсолютные значения точечных доз были сравнены с рассчитанными плоскостными изодозовыми профилями и точечными дозами. Допустимый план был принят с допуском +/- 3% для измеренных точечных доз и значением гаммы </= 1 для 90% всех точек, лежащих в пределах линии изодоза 30%, с использованием критериев поиска 3% и 3 мм. Шесть дозиметров nanoDot™ (Landauer, Glenwood, IL) были размещены вдоль спинной и брюшной поверхностей средней линии пациента в качестве вторичной проверки in vivo полученной дозы на поверхности кожи. Для измерений in vivo можно было использовать несколько типов дозиметров, но размер, простота аппозиционного размещения, обработка и независимая точность термолюминесцентных дозиметров nanoDot™ сделали их идеальными. Кроме того, неопределенность дозы, присущая дозиметрам, значительно ниже вариаций, которые испытывают классические пациенты TSEBT изо дня в день и от пациента к пациенту. С 13 июля 2015 года по 23 сентября 2015 года пациенту было доставлено двадцать семь серых. Частичный ответ был замечен после четырех фракций, а опухоль полностью регрессировала по всей области лечения к концу терапии (фиг. а-с). По просьбе клиента не было выполнено последующее гистологическое исследование патологического ответа. Во время лечения и в течение пары недель после него были отмечены летаргия 1 степени, усталость, потеря веса и оральный мукозит, а также алопеция 2 степени, изменения ногтей/ногтей, зуд, шелушение, анорексия и диарея. Кроме того, тромбоцитопения 3 степени развилась после восьмой фракции, что потребовало прерывания лечения на 6 недель и изменения рецепта до продолжения и завершения лечения (таблицы,,, и). Не было отмечено клинически значимых аномалий функции печени или почек, и, хотя конкретно не было проверено, не было обнаружено клинических признаков дисфункции щитовидной или гипофизарной оси во время или после лечения и в период наблюдения до события, приведшего к эвтаназии. Были предоставлены поддерживающие меры, и все токсичности, кроме алопеции и тромбоцитопении, которые колебались между 1 и 2 степенью, полностью разрешились без дальнейших инцидентов. Во время последующего обследования после лечения был отмечен переходный пиодермический дерматит. С начала лечения ПТСР до момента эвтаназии пациента, не связанной с осложнениями острого панкреатита, 13 ноября 2015 года (приблизительно 123 дня), была обнаружена только одна новая лезия на голове, которая была подтверждена гистопатологией в пределах обработанного поля. Минимальные, средние и максимальные дозы ТСПТ для различных ОАР представлены в таблице. Поверхностная доза для кожи, подтвержденная размещением шести дозиметров nanoDot™ вдоль спинной и брюшной поверхности пациента, указана в таблице. Брюшное размещение дозиметров перед первой фракцией лечения показано на рисунке.