34-летняя пациентка с тяжелым расстройством, связанным с употреблением опиоидов (OUD), была госпитализирована в академический медицинский центр для плановой замены протезного трикуспидального клапана. Три года назад ей была проведена замена протезного клапана из-за эндокардита, вызванного чувствительным к метициллину золотистым стафилококком, что потребовало срочного вмешательства из-за наличия крупных вегетаций и тяжелой трикуспидальной регургитации. После первого эпизода эндокардита она продолжила инъекции фентанила. У неё развилось ещё три эпизода бактериального эндокардита, связанного с протезным трикуспидальным клапаном, а также несколько эпизодов бактериального эндокардита с отрицательной культурой, для лечения которых ей давали антибиотики. Она пробовала метадон и бупренорфин-налоксон в качестве препаратов для лечения расстройства, связанного с употреблением опиоидов (MOUD), и они изначально не уменьшали её употребление опиоидов без назначения врача. Примерно через два года, в условиях увеличения посещаемости её программы поддерживающего лечения метадоном, она прекратила употребление опиоидов в виде инъекций. Примерно в это же время у нее появилась прогрессирующая диспнея. Ей сделали эхокардиограмму в амбулаторных условиях, которая выявила рецидивирующую тяжелую трикуспидальную регургитацию с дефектным протезным клапаном и ухудшение систолической функции правого желудочка без признаков активного эндокардита. Таким образом, ей была проведена оценка на предмет замены протезного клапана. В прошлом у г-жи Д. отмечались хронический гепатит С и септическая эмболия легких, вторичная по отношению к употреблению инъекционных наркотиков, а также левосторонняя сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса, которая, как полагают, также была связана с употреблением инъекционных наркотиков и ожирением. Состояние психического здоровья включало депрессию, тревогу и посттравматическое стрессовое расстройство. Она жила со своим мужем в квартире. В истории ее семьи отмечались расстройства, связанные с употреблением алкоголя и кокаина, а также неуточненные расстройства психического здоровья у ее матери и сестры. В истории употребления веществ у г-жи Д. было интраназальное и внутривенное употребление фентанила и кокаина, а также два случая передозировки опиоидов, когда потребовалось введение налоксона. Она ежедневно выкуривала несколько сигарет и иногда употребляла каннабис. Когда она впервые начала принимать метадон, она часто пропускала дозы. Однако на момент оценки для замены протеза клапана она воздерживалась от употребления неназначенных опиоидов в течение 1 года. Она была в хорошем состоянии в своей программе поддерживающего лечения метадоном, где ей ежедневно назначали 77 мг метадона с 13 «на дом». На дом – это дозы метадона, которые можно самостоятельно принимать в обстановке, где никто не наблюдает, – выдаются пациентам, демонстрирующим умеренное соблюдение режима приема метадона и стабильность в восстановлении, и уменьшают частоту, с которой пациенты должны появляться в клинике. Примечательно, что г-же Д. на дом были выданы в обстановке расширенной политики исключений Службы по борьбе с наркоманией и охране психического здоровья (SAMHSA), реализованной во время пандемии COVID-19. Это расширение позволило гибко назначать дозы на дом пациентам, которые были менее стабильными в восстановлении, но были сложными с медицинской точки зрения и имели высокий риск осложнений COVID-19. Ранние данные свидетельствуют о том, что эти расширенные дозы увеличивают вовлеченность в лечение и удовлетворенность пациентов, с минимальными негативными последствиями [, ]. Команда Бостонского медицинского центра по эндокардиту, известная как «Рабочая группа по эндокардиту», курировала оценку состояния г-жи Д. для замены клапана. Эта команда была создана в 2017 году для продвижения основанного на доказательствах лечения пациентов с ИЭ и минимизации степени, в которой стигма влияла на уход за PWID, и включает в себя междисциплинарных поставщиков из кардиологии, кардиоторакальной хирургии, наркологии, инфекционных заболеваний и нейрохирургии. Г-жа Д. была первоначально подключена к рабочей группе через своего амбулаторного кардиолога. В рамках своей оценки Рабочей группой г-жа Д. посетила амбулаторные встречи с инфекционным заболеванием, кардиоторакальной хирургией и наркологией. Она также видела своего лечащего врача, который знал о текущей оценке и поддерживал. На основании симптомов и эхокардиографических данных г-жи Д. было рекомендовано заменить клапан. Поскольку она не соответствовала критериям для срочной замены клапана (например, явное сердечная недостаточность, блокада сердца, продолжающаяся инфекция, несмотря на соответствующую антибактериальную терапию, большие подвижные вегетации, рецидивирующие эмболические явления), а скорее имела компенсированные последствия от предшествующей ИЭ, рабочая группа смогла наблюдать за ней в течение длительного времени. Они сотрудничали с ее программой поддерживающей терапии метадоном и оценивали ее стабильность в выздоровлении, что включало в себя рассмотрение ее «капитала выздоровления» (поддержка семьи, стабильное жилье, время в выздоровлении и т.д.), а также ее приверженность MOUD. После последовательных оценок члены команды рабочей группы определили, что преимущества перевешивают риски процедурного вмешательства. Таким образом, она подверглась замене трехстворчатого клапана в трехстворчатый клапан, выбранной вместо открытой хирургической процедуры из-за риска осложнений, связанных со второй стернотомией. После процедуры г-жа Д была госпитализирована для наблюдения, и в это время ее муж сообщил, что она прекратила принимать метадон за неделю до этого, что было неизвестно ее лечащим врачам. Основная команда вызвала консультативную группу по наркозависимости для оказания помощи, которой г-жа Д подтвердила свое желание сохранить воздержание от опиоидов без использования МОУД. Прежде чем был составлен альтернативный план лечения, она покинула больницу по собственному желанию. Поставщик услуг по лечению зависимости из рабочей группы по эндокардиту, который поддерживал связь с консультативной группой по лечению зависимости во время госпитализации, связался с г-жой Д. и назначил ей последующее амбулаторное наблюдение. Во время амбулаторного визита г-жа Д. начала принимать налтрексон перорально, по ее желанию. Вскоре после этого, из-за постоянных опиоидных тяг, она начала приобретать метадон без рецепта, ожидая повторного приема в программу поддерживающего лечения метадоном. Поставщик услуг по лечению зависимости сотрудничал с местной программой поддерживающей терапии метадоном, чтобы ускорить прием г-жи Д. в клинику, и часто общался с г-жой Д. в течение этого периода времени. Поставщики амбулаторных услуг по кардиологии и психиатрии г-жи Д. также внимательно следили за ней, переписывали пропущенные встречи по мере необходимости и оказывали помощь в транспортировке. В то время Рабочая группа не имела пациента-навигатора, поэтому координация помощи была возложена на индивидуальных амбулаторных поставщиков и их клинический персонал. К сожалению, г-жа Д. не имела права на дополнительную помощь на дому, например, на посещение медсестры. В ожидании приема в клинику метадона г-жа Д. использовала интраназальный фентанил, что привело к передозировке, потребовавшей применения налоксона. После ее нефатальной передозировки она успешно возобновила свою программу поддерживающей терапии метадоном. У нее не было никаких дополнительных эпизодов эндокардита или ухудшения сердечной недостаточности, и она остается на МОУД.