14-летняя девочка была направлена на обследование по поводу первичной аменореи и отсутствия пубертатного развития. Она старшая из четырёх детей, родившихся у кровных родителей (двоюродные братья и сёстры) палестинского происхождения. Не было никаких перинатальных проблем и не было значимой истории болезни. Родственник матери по материнской линии в подростковом возрасте сменил пол с женского на мужской; никакой дополнительной медицинской информации об этом члене семьи не было. На осмотре пациентка выглядела как фенотипичная женщина. Ее рост составлял 154,5 см (10-й -- 25-й перцентиль), вес -- 51 кг (50-й перцентиль), артериальное давление было нормальным. Дисморфических особенностей не было. Осмотр сердечно-сосудистой, дыхательной и брюшной систем был без особенностей. У пациентки был 1-й этап развития груди по Таннеру; лобковые волосы были 2-м этапом развития. Осмотр гениталий показал хорошо сформированные половые губы, нормальное влагалищное отверстие и отсутствие пальпируемых половых желез. Была заметна клиторо-фаллическая структура. Оценка показала низкий уровень эстрадиола с повышенным уровнем гонадотрофинов (эстрадиол 84 пмоль/л, фолликулостимулирующий гормон 76 МЕ/л, лютеинизирующий гормон 37 МЕ/л); это было подтверждено повторным тестированием через месяц. Тестостерон был 0.6 нмоль/л. Моча и электролиты, кальций и глюкоза натощак были нормальными. Кариотип показал 46, XY. На УЗИ таза не было выявлено муллеровских структур или гонад и не было выявлено соответствующих массивных поражений. Тестирование стимуляции хорионическим гонадотропином (ХГЧ) показало, что базовый уровень тестостерона был 1.0 нмоль/л и дигидротестостерона (ДГТ) 0.2 нмоль/л; после стимуляции ХГЧ базовый уровень тестостерона был 0.9 нмоль/л и ДГТ 0.2 нмоль/л. Базовый уровень кортизола был 200 нмоль/л с кортизолом 670 и затем 730 нмоль/л, 30 и 60 мин после 250 мкг Synacthen. Диагноз мужского генотипа был затруднен для семьи. Это было осложнено тем, что диагноз изначально не был раскрыт нашей пациентке ее родителями. Мать пациентки была обеспокоена гендерной идентичностью и назначением, особенно с учетом истории ее брата. В конечном итоге наша пациентка была проинформирована о результате кариотипа после многодисциплинарного обзора и родительского консультирования. Были проведены осмотр под анестезией, лапароскопия, цисто-вагиноскопия и биопсия яичников. Был замечен слепой конец влагалища, приблизительно 6 см в длину от входа во влагалище. Не было матки, шейки матки, фаллопиевых труб или ваз. Были обнаружены двусторонние аномальные маленькие гонады с слепым концом эпидидимальной структуры, расположенной по бокам (рис. ) Исследование гистопатологии гонадных биопсий показало наличие двусторонних дисгенных яичек с левой парагонадной биопсией, демонстрирующей муллеровские ткани, напоминающие яйцепровод, и правой парагонадной биопсией, демонстрирующей вазо-эпидидимальные ткани; не было обнаружено очагов гонадобластомы или внутритрубной неоплазии зародышевых клеток. Наш пациент прошел через гонадектомию пять месяцев спустя. Исследование гистопатологии подтвердило наличие двусторонних дисгенных яичек без признаков гонадобластомы или неоплазии зародышевых клеток (рис. ) При рассмотрении результатов расследования пациентка выразила замешательство относительно своей гендерной идентичности, заявив, что всегда чувствовала себя мальчиком. Она была направлена на психиатрическую оценку. Во время психиатрической оценки (через четыре месяца) было отмечено, что пациентка не демонстрировала повсеместного гендерного недовольства, хотя периодически выражала мысли о культурных преимуществах мужского пола. Пациентка признала, что чувствовала себя подавленной и растерянной, когда ей сообщили результаты расследования. Психиатр, проводивший оценку, заключил, что пациентка идентифицирует себя как женщина. Приблизительно через четырнадцать месяцев после представления результатов пациентка выразила желание начать заместительную терапию эстрогенами. У пациентки была собрана ДНК в соответствии с протоколом исследования, в котором изучалась молекулярная генетика определения пола и развития половых желез с использованием панели генов MPS, нацеленных на DSD, как описано Eggers et al. []; согласие на этот анализ генов было получено от пациентки и ее матери. Из 64 диагностических и 927 исследовательских генов DSD, охваченных этой панелью, у пациентки был обнаружен единственный, редкий, не синонимичный вариант. Это был новый, гомозиготный, нонсенсовый мутант в экзоне 2 гена DHH (DHH:NM_021044:exon2:c.G491C:p.R164P). Это было подтверждено методом секвенирования Sanger с использованием праймеров gccggaataacaaagaatcaac и ggcaacagtactactgcagactc. У матери пациентки был обнаружен гетерозиготный вариант; другие члены семьи не были проверены. Этот мутант, по прогнозам, вероятно, будет вреден (PolyPhen: оценка 1.0) [], вреден (SIFT: оценка 0.0) [], вреден (FATHMM: оценка − 6.31) []; кроме того, этот вариант не присутствует в ExAC [], 1000 Genomes Project [], и NHLBI GO Exome Sequencing Project базах данных [], что подтверждает предполагаемый вредный эффект мутации. Мы сгенерировали трехмерную белковую модель DHH (рисунок ) с помощью SWISS-MODEL (идентификатор шаблона 3n1g.1.A) [] и использовали HOPE [] для анализа структурных и функциональных эффектов мутации. HOPE показал, что мутированный остаток расположен в очень консервативной позиции и перекрывает три функциональных домена: белок Hedgehog (InterPro IPR001657), Hedgehog, N-Terminal Signalling Domain (InterPro IPR000320) и Hedgehog Signalling/Dd-Peptidase Zinc-Binding Domain (InterPro IPR009045). Разница в заряде и размерах аминокислот между диким типом и мутантной аминокислотой, вероятно, приводит к потере взаимодействия с другими молекулами. После психиатрической оценки наш пациент начал принимать трансдермальный эстроген в постепенно увеличивающихся дозах. По истечении двенадцати месяцев после начала приема эстрогена размер груди увеличился, и она была на третьей стадии Таннера. Пациентка была довольна прогрессом индукции полового созревания и согласилась на дальнейшее увеличение дозы эстрогена. Она больше не выражала гендерного замешательства. После выявления гомозиготной мутации DHH наш пациент был специально обследован на возможность периферической невропатии. Не было никаких данных, которые могли бы указывать на неврологические нарушения, а клиническое неврологическое обследование (головной нерв, походка, координация, тонус, сила, глубокие сухожильные рефлексы, осязание, вибрация и ощущение положения суставов) было нормальным. Ограниченные исследования нервной проводимости, включая моторную, сенсорную реакцию левого срединного нерва и ответ F-волны, а также исследование соматосенсорного вызванного потенциала правой верхней конечности при стимуляции срединного нерва на запястье, были нормальными. Семье нашего пациента было предложено пройти генетическое консультирование, но на данный момент это было отклонено.