79-летняя пациентка была направлена в нашу больницу с тяжелым стенозом аорты и прогрессирующей стенокардией напряжения (NYHA III стадия). Ей были известны гипертония, гиперхолестеринемия, битрональная коронарная болезнь с узким стенозом левой передней нисходящей коронарной артерии и незначительным стенозом обходной артерии, а также артериальная недостаточность нижних конечностей (стадия III по классификации Лериха) с стентированием обеих общих подвздошных артерий несколько лет назад. При поступлении физический осмотр выявил признаки сердечной недостаточности с отеком нижних конечностей и базальными крепитами при аускультации легких. Остальная часть физического осмотра была отмечена десатурацией на 88% при дыхании окружающим воздухом, артериальное давление 96/55 мм рт.ст. (среднее давление, 68 мм рт.ст.) с частотой сердечных сокращений в состоянии покоя 86 ударов в минуту. При аускультации сердца был обнаружен систолический шум в аорте (4/6), который распространялся на сонные артерии. Неврологическое обследование было нормальным. Результаты лабораторных исследований имеют значение только для повышения уровня NT-pro-BNP до 2800 нг/л. До направления в наше учреждение была проведена эргометрия. Пациент остановился после приложения усилий в 25 Вт (21% от прогнозируемого) из-за одышки, что составило 2,1 метаболического эквивалента, что подтвердило плохое физическое состояние пациента. Коронарография выявила битронкулярную коронарную болезнь с узким стенозом (70–90%) проксимальной левой нисходящей передней артерии и стенозом В1 (50–70%) первой краевой артерии. Оценка перед ТВАИ была дополнена в нашем учреждении ЭКГ, трансторакальной эхокардиографией, ангиографией компьютерной томографии (КТ) и ангиологической оценкой. ЭКГ выявила синусовый ритм без каких-либо расстройств реполяризации. ЧСС составляла 150 мс, а QRS были тонкими. Трансторакальная эхокардиография подтвердила наличие тяжелого высокого градиента тяжелого аортального стеноза со средним градиентом 43 мм рт. ст. и площадью клапана < 0,5 см2 (). Левая фракция выброса сохранялась на уровне 73% без какой-либо дискинезии. Компьютерная томография-ангиограмма была выполнена для планирования TAVI. Она выявила кальциевый балл 1625. Размер аортального кольца был 19 × 23 мм, а площадь кольца 338 мм². КТ показала большую диффузную торако-абдоминальную атероматоз аорты с потенциально эмбологенными бляшками с двумя сегментами стеноза, расположенными рядом с почками, уменьшающими просвет до 4 и 5 мм соответственно (). Ангиологическая оценка выявила значительную артериопатию над-аортального ствола. У пациента был обнаружен стеноз правой внутренней сонной артерии на 50-69% (пик систолической скорости 250 см/с, конечная диастолическая скорость 50 см/с и соотношение внутренней сонной артерии к общей сонной артерии 2,5) и стеноз левой внутренней сонной артерии на 70-99% (пик систолической скорости 450 см/с, конечная диастолическая скорость 150 см/с и соотношение внутренней сонной артерии к общей сонной артерии 6,5). Был обнаружен умеренный стеноз (>50%) обеих наружных сонных артерий. Оценка риска пациентки показала ЕвроСкор II 7,67%. Она была исключена из хирургической замены аорты группой кардиологов. Было решено выполнить ТВАИ для этой бессимптомной аортальной стеноза высокой степени тяжести у пациентки с высоким внутриоперационным риском. У пациентов с тяжелым аорто-бедренным заболеванием или предшествующим эндопротезированием, трансфеморальный доступ для TAVI может быть сложным или даже противопоказанным. В данном случае, особенно сложным был прошлый опыт стентирования как общих бедренных артерий, так и диффузной атероматозы брюшной аорты. Был необходим альтернативный подход к традиционному TF-TAVI. Было решено выполнить транцевральный TAVI после выполнения эндартеректомии левой каротидной бифуркации (). Вдоль передней границы стерноклеидомыстоидного мускула был сделан разрез длиной 8 см, который был оттянут, чтобы обнажить левую каротидную бифуркацию. После введения гепарина (100 единиц/кг) сосудистые хирурги нашего учреждения выполнили классическую каротидную эндартеректомию (КЭА) левой каротидной бифуркации после зажима общей, внутренней и наружной каротидных артерий. Были приняты меры для создания гладкого дистального перехода в оставшейся дистальной части внутренней каротидной артерии, чтобы избежать образования интимального клапана. Артериотомия была закрыта расширенным полиэтиленовым покрытием из тефлона (). Каротид был деаэрирован и разжато в соответствии с классической техникой. После этого команда кардиохирургов выполнила прямую артериальную пункцию в средней части тефлонового покрытия. После небольшого разреза размером 11 лезвие устройство было легко вставлено. В конце процедуры тефлоновое покрытие было отремонтировано с помощью шовного материала Prolene 6/0. Остальная часть процедуры прошла без осложнений. В течение двух дней после ТК-ТАВИ у пациентки развилась одышка и десатурация при 79% при дыхании 3 л/мин кислорода. Трансторакальная эхокардиография показала D-образную форму левого желудочка, а КТ-ангиография выявила легочную эмболию правого нижнего лепетка. Ангиологическая оценка показала глубокий венозный тромбоз. Был поставлен диагноз вторичной легочной эмболии в контексте госпитализации, и была начата терапевтическая антикоагуляция на 3 месяца с благоприятным течением. Послеоперационный мониторинг сердца был хорошим. Трансторакальная эхокардиография показала улучшение правой перегрузки с уменьшением давления в легочной артерии с 86 мм рт. ст. до 52 мм рт. ст. и уменьшением D-образной формы левого желудочка. Трансвальвулярный градиент аорты (макс/средний) был 17/8 мм рт. ст., и не было никакого паравальвулярного протекания. Пациента выписали из больницы с клопидогрелем 75 мг и апиксабаном 5 мг 2 раза в день на 6-й день. До настоящего времени у пациента отсутствуют симптомы, и он хорошо переносит ТК-ТАВИ без каких-либо сердечных или неврологических осложнений.