38-летняя женщина с историей болезни Крона и недавним диагнозом подтвержденной биопсией мембранной нефропатии с тромбозом левой почечной вены, была госпитализирована с тяжелым, не олигурическим острым повреждением почек и перегрузкой объема. За четыре месяца до нынешней презентации пациентка обратилась в отделение неотложной помощи с болями в левом боку и двусторонним отеком нижних конечностей. Исследования в то время выявили тромбоз левой почечной вены (диагностирован с помощью допплеровской ультрасонографии) наряду с протеинурией нефротического спектра (соотношение альбумин-креатинин в моче [UACR] 7900 мг/г) и гипоальбуминемией (2,3 г/дл), но с сохраненной функцией почек (креатинин в сыворотке 0,76 мг/дл, расчетная скорость клубочковой фильтрации [eGFR] 100 мл/мин/1,73 м2). Ей назначили терапевтическую антикоагуляцию, ирбесартан и фуросемид, и направили на срочную амбулаторную нефрологическую оценку. На нефрологическом приеме через неделю после этого микроскопия мочи не выявила микроскопической гематурии или клеточных осадков. Серологическая оценка включала нормальные уровни С3 и С4; отрицательные антинуклеарные антитела (АНА), антитела к антинуклеарным антителам, антитела к антителу против антигена плазмы группы В и антитела к PLA2R; электрофорез белка в сыворотке и моче без моноклональных полос; и отрицательные серологические тесты на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатит В и гепатит С. Пациентка отрицала использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). На следующей неделе пациенту была проведена биопсия почек (рисунок). Конкретные сведения о методах микроскопии приведены в. Микроскопия с помощью света показала 1/21 гломерулы, которые были полностью склерозированы, а остальные гломерулы имели утолщенные и жесткие стенки капилляров. Не было выявлено значительной интерстициальной фиброзы или тубулярной атрофии, а также не было видно полумесяцев. Иммунофлуоресценция продемонстрировала гранулированное окрашивание в капиллярных петлях для C3, IgG, каппа и лямбда; IgA и IgM были отрицательными. Электронный микроскоп выявил многочисленные субепителиальные электронно-плотные отложения с диффузным перекрывающимся процессом, а также отсутствие значительных мезангиальных отложений. Окрашивание PLA2R на биопсии было отрицательным. Был поставлен диагноз мембранной нефропатии. На основании диагноза неплацентарной мембранной нефропатии, была проведена работа по выявлению злокачественного процесса, которая включала компьютерную томографию грудной клетки, живота и таза, а также маммографию и Пап-тест, которые были нормальными. Не было выявлено вторичных причин, поэтому ее случай мембранной нефропатии был признан первичным по своей природе. Несмотря на связанный с этим венозный тромбоэмболизм, было принято решение продолжить наблюдение в течение шести месяцев (на фоне приема ирбесартана, фуросемида и варфарина) до начала иммуносупрессии, поскольку состояние пациентки в отношении перегрузки объемом улучшилось, а ее eGFR оставалась нормальной. Четыре месяца спустя пациентка вернулась в отделение неотложной помощи после двух недель лихорадки, кашля, одышки и зелёного цвета мокроты. Рентгенография грудной клетки показала диффузное заболевание воздушных пространств, напоминающее пневмонию. Слюновые и кровяные культуры были собраны только после приема антибиотиков и не продемонстрировали роста. Пациентка была лечилась от приобретенной в сообществе пневмонии с моксифлоксацином. Её симптомы постепенно улучшились в течение следующей недели. Однако в течение последующих двух недель у неё развилась быстро ухудшающаяся одышка, гипоксия и перегрузка объёма с 17 фунтовым увеличением веса. Пациентка была госпитализирована, где её сывороточный креатинин увеличился до 4.01 мг/дл, хотя она оставалась без олигурии. Она также имела повышенное протеиновыделение (UACR 21,430 мг/г) и гипоалбуминемию (1,9 г/дл). Микроскопия мочи показала дисморфные эритроциты с несколькими эритроцитарными отложениями. Серологическая оценка продемонстрировала низкий уровень С3 (0,32 г/л; диапазон 0,90–1,80 г/л), в то время как уровень С4 оставался нормальным. Анти-GBM, анти-ANCA и PLA2R антитела оставались отрицательными. Тест на стрептозим был отрицательным. Микроскопия мочи, крови и мокроты была отрицательной. Ультрасонография с низким риском для легочной эмболии. Её гипоксия и перегрузка объёма были рефрактерны к агрессивной внутривенной диурезе с одновременным внутривенным введением гипертонического раствора альбумина, и она была начата на гемодиализ. Учитывая её атипичный клинический курс и подозрение на развитие быстро прогрессирующего гломерулонефрита, повторная биопсия почек была проведена. Повторная биопсия (рисунок) продемонстрировала следующий набор результатов, накладывающихся на фон мембранозной нефропатии: эндокапиллярная гиперклеточность с преобладанием нейтрофилов, мезангиальная пролиферация, отек эндотелиальных клеток и активные клеточные полумесяцы в 6/32 гломерулах. Ни один из 32 гломерулов не был полностью склеротирован без значительной тубулярной атрофии. Схема иммунофлуоресценции не изменилась с гранулированным окрашиванием в капиллярных петлях для С3, IgG, каппа и лямбда; IgA и IgM были отрицательными. Электронная микроскопия теперь показала многочисленные субепителиальные и рассеянные мезангиальные электронно-плотные отложения вместе с несколькими «высокими» поражениями. На основании этих результатов был сделан диагноз пост-инфекционного гломерулонефрита (PIGN, предположительно связанного с ее недавней пневмонией), наложенного на мембранозную нефропатию. В связи с отсутствием улучшения мембранной нефропатии в течение периода наблюдения и с учетом того, что противовоспалительные эффекты кортикостероидов могут быть полезны в острой фазе заболевания, лечение было начато с использованием схемы «модифицированная Понцинелли» с кортикостероидами и циклофосфамидом (в суточной дозе 1,5 мг/кг, а не циклической). В течение двух недель после начала иммуносупрессии пациентка больше не нуждалась в диализе, а ее объемный статус улучшился при постепенном уменьшении дозы диуретиков. Через месяц после выписки ее сывороточный креатинин улучшился до 1,36 мг/дл, UACR улучшился, но оставался в нефротическом диапазоне на уровне 11 044 мг/г, а сывороточный альбумин увеличился до 3,1 г/дл. Через год после выписки (и через 6 месяцев после завершения иммуносупрессии) ее сывороточный креатинин нормализовался до 0,72 мг/дл, UACR снизился до не нефротического диапазона на уровне 429 мг/г, а сывороточный альбумин нормализовался до 4,2 г/дл.