45-летняя кавказская женщина потеряла 20 кг за 9 месяцев и появилась акантоз нигрина на лице и в области поясницы и паха (A). Годом ранее ей был поставлен диагноз сахарного диабета. Первоначальное лечение метформином и ситаглиптином было неудачным. У нее были высокие уровни глюкозы в плазме (500 мг/дл) и гликированного гемоглобина (HbA1c, 11,3%). Интенсивное традиционное лечение инсулином и введение 600 IU/d через инсулиновую помпу не привело к достижению приемлемых уровней глюкозы в крови. При поступлении ее индекс массы тела составлял всего 18 кг/м2. Мы начали непрерывный в/в инсулин. Для достижения уровня глюкозы в крови около 300 мг/дл требовалось около 6 IU/h. После введения инсулина в/в в течение 72 часов мы начали интенсивный план традиционной терапии инсулином (изофан инсулин [NPH; Protaphane, Novo Nordisk Pharma GmbH] 50–50–50 IU, инсулин человека rDNS [NovoRapid, Novo Nordisk Pharma GmbH] 26–34–34 IU, плюс коррекция с коэффициентом 1:15, с целевым уровнем глюкозы в крови 90–120 мг/дл). Обширное обследование не выявило никаких (пара)неопластических причин потери веса и резистентности к инсулину. Мы рассмотрели возможность синдрома резистентности к инсулину типа В из-за акантоза нигриканса в сочетании с потерей веса и повышенными сывороточными маркерами аутоиммунитета, особенно анти-синдром-Шёгрен-связанного антигена А и антирибосомного белка Р (). Однако первоначальный анализ антител к рецепторам инсулина был отрицательным. Наконец, иммунопреципитационный анализ был сильно положительным для антител к рецепторам инсулина (А), подтверждая диагноз резистентности к инсулину типа В. Ни Ig iv (Intratect 20 g/d; Biotest Pharma GmbH) в течение 6 дней, ни плазмаферез (пять раз в течение 14 дней) не улучшили уровень глюкозы в крови пациентки или не позволили уменьшить ежедневную дозу инсулина. Поэтому мы начали лечение пациентки комбинированным протоколом, который включал ритуксимаб (750 мг/м2 в двух дозах с интервалом в 2 недели), циклофосфамид (100 мг/д перорально, непрерывно) и дексаметазон (40 мг/д в течение 4 дней каждый месяц), в соответствии с протоколом NIH (B) (), который был хорошо переносимым. Количество В-клеток уменьшилось уже через 2 недели после первого применения ритуксимаба, но вернулось к почти нормальному уровню через 4 месяца без рецидива (B). Циклофосфамид был временно отменен из-за низкого уровня белых клеток крови. Не сообщалось о других серьезных побочных эффектах. В течение следующих 2 месяцев ежедневные дозы инсулина пациентки могли быть уменьшены до 30 IU/d, что уже указывало на ответ на терапию. Самочувствие пациентки значительно улучшилось. Уровень глюкозы в крови в состоянии голода варьировался от 80 до 110 мг/дл, а уровень HbA1c снизился с 11,8 до 9,9%. Через 4 месяца после первого применения ритуксимаба инсулиновую терапию можно было полностью отменить, а уровень глюкозы в крови оставался в пределах нормального диапазона от 66 до 107 мг/дл. Уровень HbA1c продолжал снижаться до 6,5% (B). Акантоз нигров улучшился (B). В соответствии с полной клинической ремиссией аутоантитела к рецепторам инсулина стали отрицательными (A). Поэтому мы отменили циклофосфамид и дексаметазон и начали лечение пациентки поддерживающей дозой азатиоприна 100 мг ежедневно в течение 1 года. Азатиоприн был выбран из-за опыта применения этого иммуносупрессивного препарата при системном волчанке и потому, что многие пациенты с резистентностью к инсулину типа В были положительными на антитела, связанные с волчанкой, включая нашу пациентку. С тех пор она находится в состоянии ремиссии (B).