73-летний мужчина, садовник, обратился в больницу Университета Куруме в Японии в апреле 2012 года с жалобой на ощущение инородного тела в правом глазу после уборки листьев и веток в ветреный день. У него были следующие медицинские истории: гипертония, пароксизмальная предсердная фибрилляция и стенокардия. Он ранее получал антикоагулянтную терапию варфарином. Его история болезни глазного органа в правом глазу включала операцию по удалению катаракты (1990 год), пять эпизодов герпес-вирусной кератита (2006, 2007, 2008 [два раза] и 2010 год), три операции по удалению глаукомы (2007 год [два раза] и 2008 год) и буллезный кератопатия (2011 год). Он годами лечился кортикостероидами (). При первичном осмотре острота зрения была 20/250 в левом глазу и 20/250 в правом глазу. Внутриглазное давление (ВГД) не измерялось в правом глазу, а в левом глазу составляло 6 мм рт. ст. Исследование правого глаза щелевой лампой выявило конъюнктивальную инъекцию и овальный инфильтрат с периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийными периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийними периферийни периферийни периферни. Топическое лечение кортикостероидами было прекращено, и началось лечение топическим вориконазолом 1% в час и пимарицином (натамицин) 1% мазью шесть раз в день. Через неделю после госпитализации инфильтрат уменьшился в размерах примерно на 1 мм. Пациент был выписан через 1 месяц после того, как инфильтрат уменьшился. На момент выписки острота зрения в правом глазу была 20/20, а ВГД составлял 10 мм рт.ст. Лечение топическим вориконазолом четыре раза в день и пимарицином два раза в день было продолжено. Поиск возбудителя был начат в Центральной клинической лаборатории больницы Университета Куруме, но возбудитель не был идентифицирован. Затем изолят был отправлен в лабораторию клинических исследований больницы Университета Осаки, где он был осмотрен морфологически. Изолят подозревался в принадлежности к виду Pestalotiopsis spp. на основании микроскопического исследования с окрашиванием лактофенолом и синим хлопковым красителем, которое выявило конъдидийные придатки (). Свежеизолированный штамм Pestalotiopsis spp. из клинического образца был подкультивирован на декстрозном агаре из картофеля (PDA) при 25°C в течение 7 дней. Суспензия инокулума была приготовлена в бульоне RPMI 1640 и доведена до конечной концентрации инокулума 10 000 кондидий. Минимальные ингибирующие концентрации (МИК) для микафунгина, амфотерицина В, флуцитозина, флуконазола, итраконазола, вориконазола, миконазола и пимарицина были определены методом микродилюции в бульоне RPMI 1640 в соответствии с протоколом, утвержденным Институтом клинических и лабораторных стандартов. Конечные концентрации препаратов были 0,015–16 мкг/мл для микафунгина, 0,03–16 мкг/мл для амфотерицина В, миконазола и пимарицина, 0,12–64 мкг/мл для флуцитозина и флуконазола и 0,12–8 мкг/мл для итраконазола и вориконазола. Замороженные микроплаты были получены от компании Eiken Chemical Co., Ltd. (Токио, Япония). Для анализа было добавлено 100 мкл скорректированного инокулума, а пластины были инкубированы при 25°C без встряхивания. Все МИК были прочтены через 48 часов. Изолят был отправлен в Институт медицинской микологии Университета Тейкё для дальнейшей морфологической и молекулярной идентификации. Колония, инкубированная на PDA при 27°C в темноте в течение одного месяца, показала, что кондидии были узко-фузоидными до фузоид-клаватых, прямыми или несколько изогнутыми, пяти-клеточными, с верхней клеткой конической до цилиндрической, гиалиновой, довольно тонкими стенками, без видимого клеточного содержимого и с двумя-четырьмя довольно толстыми центральными верхушечными придатками длиной 10-20 мкм и шириной до 1 мкм (). На основании этих морфологических характеристик изолят был идентифицирован как Pestalotiopsis spp. ДНК грибов была извлечена из изолята в соответствии с быстрым методом, описанным Makimura et al, и область внутреннего транскрибированного спейсера (ITS) гена рРНК была секвенирована непосредственно из продуктов полимеразной цепной реакции с универсальной парой праймеров ITS1–ITS4. Поиск с помощью инструмента поиска BLAST (Basic Local Alignment Search Tool) показал, что последовательности на 100% похожи только на P. clavispora (EF119336), зарегистрированную в базе данных DDBJ/EMBL/GenBank, и менее чем на 100% похожи на другие виды Pestalotiopsis. Хотя изолят продемонстрировал относительно высокую устойчивость к вориконазолу (МИК: 2,0 мкг/мл) и пимацинину (МИК: 2,0 мкг/мл) при проведении испытаний на противогрибковую восприимчивость (), местный вориконазол и пимацинин продолжали использоваться, поскольку инфильтрат уменьшился в размерах. Лечение было прекращено через 7 месяцев после выписки, исходя из отсутствия конъюнктивальной инъекции и инфильтрата роговицы. Через четыре дня после этого кератит рецидивировал (). Хотя грибок не был изолирован из роговицы в это время, лечение местным микафунгин (МИК: 0,03 мкг/мл) 0,1% в течение получаса, внутривенным микафунгин 50 мг ежедневно и еженедельное очищение роговицы было начато, исходя из результатов испытаний на противогрибковую восприимчивость. Функция печени и протромбиновое время/международное нормализованное соотношение (ПТ-ИНР) периодически контролировались во время системного применения микафунгина. Инфильтрат роговицы регрессировал через 1 месяц после рецидива. Внутривенный микафунгин был прекращен, а местный микафунгин постепенно уменьшался в течение 7 месяцев, после чего был прекращен. В течение этого периода конъюнктивальная инъекция и инфильтрат роговицы не наблюдались. Острота зрения в правом глазу была измерена в момент последнего визита, через 7 месяцев после регрессии. Во время 15-месячного наблюдения не было отмечено никаких побочных эффектов, связанных с местным вориконазолом и микафунгин. Местный микафунгин будет прекращен через год после регрессии.