45-летний японец обратился в отделение неотложной помощи с основными жалобами на лихорадку и нарушение сознания (скор по Гласгоку E3V4M6). У него была история болезни, связанная с расслоением аортального аневризма (тип Стэнфорда А), из-за которого ему 14 месяцев назад перед поступлением была проведена замена поперечного аортального арки. У него не было истории поездок за границу или прокалывания кожи. Он ранее лечился ванкомицином по 3 г/день (1 г внутривенно [IV] три раза в день [TID]) и рифампицином по 600 мг/день (300 мг перорально [PO] два раза в день [BID]) в течение 2 дней до перевода в нашу больницу. Состояние пациента было диагностировано как абсцесс передней части средостения и геморрагический инфаркт мозга, связанный с инфекцией протезного имплантата аортального кольца. Хирургическое вмешательство для удаления инфицированного протезного имплантата, которое требовало антикоагулянтной терапии во время кардиопульмонального шунта, было невозможно из-за внутричерепного кровоизлияния. Первоначальное лечение инфекции протезного имплантата было начато с ванкомицина в дозе 3 г/сутки (1 г IV TID) и цефазолина в дозе 6 г/сутки (2 г IV TID). На второй день госпитализации началось дренирование и непрерывное орошение для лечения абсцесса передней части средостения. Поскольку результаты посева крови, проведенного за два дня до госпитализации, выявили инфекцию MRSA, лечение было заменено на ванкомицин в дозе 3 г/сутки (1 г IV TID) и рифампицин в дозе 600 мг/сутки (300 мг PO TID); это лечение продолжалось в течение 9 дней. Изолированные штаммы крови и передней части средостения, полученные в день госпитализации, также указывали на инфекцию MRSA. Минимальная ингибиторная концентрация ванкомицина (МИК) изолята MRSA, полученного из гноя в абсцессе, составила 2 мкг/мл, и этот штамм также был восприимчив к большинству агентов, не относящихся к бета-лактамным антибиотикам, за исключением гентамицина (таблица). Посевы крови стали отрицательными для MRSA во время курса лечения ванкомицином и рифампицином. Однако на 10-й день госпитализации у пациента вновь появилась лихорадка, и лечение было заменено на IV daptomycin в дозе 6 мг/кг/сутки и рифампицин. На 40-й день, после того как пациент оставался в стабильном состоянии в течение нескольких дней при лечении daptomycin и рифампицином, его лихорадка вернулась, и посев крови снова стал положительным для MRSA. Поэтому мы подозревали, что он не восприимчив к daptomycin. Daptomycin был отменен, и лечение было начато с linezolid в дозе 1200 мг/сутки (600 мг PO BID). Реконструкция острого рассечения аорты была проведена на 61-й день, поскольку компьютерная томография грудной клетки, проведенная во время терапии, показала персистенцию абсцесса передней части средостения, а сцинтиграфия галлия показала персистенцию воспаления, связанного с протезным имплантатом. Инфицированный протезный имплантат был полностью удален и заменен. После операции антимикробное лечение было заменено на linezolid в дозе 1200 мг/сутки (600 мг PO BID) и рифампицин в дозе 1800 мг/сутки (600 мг PO TID). Состояние пациента впоследствии улучшилось, и рецидива не наблюдалось в течение 12 месяцев наблюдения. Время изменения температуры тела и схема антимикробного лечения показаны на рисунке. Тестирование на антимикробную чувствительность проводилось в соответствии с рекомендациями Института клинических и лабораторных стандартов (CLSI) (таблицы и). Тестирование на чувствительность к рифампицину, которое обычно не проводится, было проведено после лечения и выявило резистентность при МИК >2 мкг/мл изолята 2 в ходе приема ванкомицина и рифампицина (таблица). Изолят MRSA из гноя в абсцессе на 55-й день госпитализации (изолят 4) продемонстрировал МИК ванкомицина >4 мкг/мл, что указывает на S. aureus с промежуточной чувствительностью к ванкомицину (VISA) (таблица). МИК daptomycin изолятов MRSA, полученных из крови и культуры абсцесса передней средостении, оценивались методом микродилюции в буфере, с использованием MicroScan (Siemens, Токио, Япония) и замороженной пластины (Eiken Chemical Co., Ltd., Токио, Япония), и Etest® (bioMérieux, Marcy-l'Étoile, Франция). Изолиты MRSA показали чувствительность к daptomycin во время госпитализации с МИК >0.5 мкг/мл, 0.5 и 0.125 мкг/мл при анализе с помощью MicroScan, замороженной пластины и Etest®, соответственно. Однако со временем эти МИК увеличились до >1, 1.5 и 1.5 мкг/мл, соответственно, что указывает на отсутствие чувствительности к daptomycin (таблица). Интерпретации результатов МИК (чувствительные, промежуточные, нечувствительные или резистентные) определялись в соответствии с рекомендациями CLSI. Изолиты MRSA с МИК daptomycin >1 мкг/мл, МИК vancomycin >4 мкг/мл и МИК рифампицина >2 мкг/мл определялись как нечувствительные к daptomycin, резистентные к ванкомицину и резистентные к рифампицину, соответственно. Электрофорез в геле в условиях импульсного поля проводили с помощью системы динамического регулирования III с контурным зажимом однородного электрического поля (CHEF-DR system; Bio-Rad Laboratories, Hercules, CA, USA), как описано ранее Макдугаллом и др. []. Результаты показали, что изоляты, полученные последовательно в этом случае, были получены из одного источника. Анализ многолокусной последовательности (MLST) проводили с помощью секвенирования семи генов (arcC, aroE, glpF, gmk, pta, tpi и yqiL) на основе базы данных MLST (), как описано Макдугаллом и др. []. Характеризация SCCmec[] и обнаружение генов PVL [] были проведены с помощью полимеразной цепной реакции, как описано ранее. Типирование изолятов MRSA показало, что они принадлежат к ST72 (1-4-1-8-4-4-3), содержат SCCmec типа IV и отрицательны на PVL.