58-летний пациент мужского пола, без истории травм или важных предыдущих симптомов, был принят в отделение неотложной помощи больницы Медицинского парка Газиантепа в сентябре 2009 года с жалобой на внезапное появление сильной боли в животе. Физическое обследование выявило признаки острого живота. Лабораторные тесты показали лейкоцитоз, но функции почек и печени, а также уровень сывороточного амилаза и липазы были нормальными. Рентгенография грудной клетки и живота не выявила свободного воздуха в животе. Ультразвуковое обследование выявило большое количество свободной жидкости в животе, и была выявлена гидропатия желчного пузыря. Однако, не было сообщено о наличии камня в желчном пузыре и общем желчном протоке. В связи с этими результатами пациенту была проведена диагностическая лапароскопия с предварительным диагнозом перфорации полостей органов. Однако осмотр выявил желчный перитонит, и было аспирировано примерно 1 л желчи. Были исследованы желчный пузырь, пилорус, двенадцатиперстная кишка и общий желчный проток, возможные области утечки желчи, но перфорации не было. Непрерывное накопление желчи в левой субфренальной области сосредоточило осмотр на этой области. Интересно, что утечка желчи была обнаружена в левой части треугольного связочного аппарата. Было понято, что желчный перитонит был связан со спонтанной перфорацией аномального желчного протока в фиброзной ткани печени (рисунок). A, B). Утечка контролировалась несколькими внутрикорпоральными швами (Дополнительный файл: Видео 1). Послеоперационный период был бесперебойным. Однако тщательное обследование пациента во время наблюдения выявило обструктивный желтуха. МРКТ обнаружил опухоль массой 1 см в области ампулы Ватера и расширение общего желчного протока. Однако не было камней в желчном тракте (рисунок) ) (Дополнительный файл: Видео 2). Эти данные выявили аберрантную перфорацию желчного протока, развившуюся вторично к эффекту массы опухоли в ампуле. Была проведена ERCP, и для дренажа был введен пластиковый стент. Биопсия, взятая во время процедуры, была отнесена к аденокарциноме. В течение 1 месяца после улучшения результатов исследования брюшной полости была запланирована лечебная операция. Операбельность и стадия опухоли были оценены в соответствии с предоперационными радиологическими изображениями, которые продемонстрировали опухоль, ограниченную ампулой Ватера, без каких-либо признаков увеличения регионарных лимфатических узлов или отдаленных метастазов. В соответствии с принятой в настоящее время системой стадий рака Американского объединенного комитета по раку для ампулярного рака, предоперационная стадия опухоли была T1N0M0 и стадия I. Среди различных вариантов лечебной хирургии предпочтение было отдано TLPD. Причины и критерии выбора лапароскопической вместо традиционной открытой хирургии были следующими: (1) ранняя стадия опухоли, (2) отсутствие системного заболевания, которое противопоказало бы длительную общую анестезию, (3) отсутствие патологии, которая абсолютно требовала бы избегания лапароскопической хирургии, (4) у пациента был очень подходящий индекс массы тела 24 кг/м2 для лапароскопической хирургии, (5) наличие хирурга, который имел достаточный опыт в лапароскопии, выполнив более 100 внутрикорпоральных желудочно-кишечных и билиарных анастомозов (как у людей, так и свиней) и более 500 передовых лапароскопических операций, включая дистальные панкреатические резекции, энуклеации и операции на внепеченочном билиарном тракте, и (6) предпочтение пациента. Этот пациент был первым, у которого была предпринята попытка TLPD. Поэтому возможные преимущества и осложнения этой новой хирургической процедуры и возможность перехода на традиционную открытую хирургию на любом этапе были подробно описаны пациенту. После этого пациент дал свое письменное информированное согласие, выбрав этот метод вместо традиционной хирургии. Процедура была одобрена местным советом по этическим вопросам. Во время второй операции пациенту была проведена полная лапароскопическая пилоропротективная панкреатодуоденоэктомия. Было использовано в общей сложности пять трокаров. В соответствии с характером ткани, во всех разрезах использовалась комбинация ультразвукового диссектора, устройства для герметизации сосудов и монополярного коагулятора. Дуоденум и тонкая кишка были рассечены с помощью эндо-GIA-стаплера. Шея поджелудочной железы была разделена с помощью ультразвукового диссектора. Все анастомозы были выполнены внутрикорпорально, и во всех из них использовались однониточные абсорбируемые шовные нити 4/0 из полидиоксанона. Из-за технической легкости, панкреатогастростомия была предпочтительной для реконструкции поджелудочной железы. Затем была выполнена однослойная гепато-дуодено-желудочная анастомоза и, наконец, двойная слойная дуодено-желудочная анастомоза на том же самом петлевом отростке. Образец был удален через 6-сантиметровый надлобный разрез в соответствии с онкологическими принципами (рисунок) A, B) (Дополнительный файл: Видео 3, Дополнительный файл: Видео 4, Дополнительный файл: Видео 5 и дополнительный файл: Видео 6). Не было осложнений и необходимости переливания крови. Операция длилась 510 минут. Патологическая оценка выявила экспонированный, выступающий тип и хорошо дифференцированную аденокарциному макроскопически и микроскопически, соответственно, с отрицательными хирургическими маржами, с 14 лимфатическими узлами и без опухолевого вторжения. Пациенту была назначена пероральная диета на 5-й день и выписан на 7-й день после операции. При последующем обследовании через 6, 12 и 24 месяца не было обнаружено признаков рецидива или метастазирования опухоли на абдоминальном и грудном КТ, а анализ крови показал только умеренную гипергликемию.