10,3-летняя девочка была доставлена в детский эндокринологический центр Бушера, расположенный на северном берегу Персидского залива, вместе с родителями, с главной жалобой на низкий рост и недостаточный вес. Она была первым ребенком родителей, не связанных родственными узами, из южного Ирана. Ее отец был инженером, а мать учителем. Семья имела высокий социально-экономический и нормальный психосоциальный статус. Второй ребенок в семье был 4,5-летняя девочка с нормальным ростом и развитием, которая не требовала какого-либо специального медицинского внимания. Пациент был продуктом нормального вагинального родов в гестационный возраст 32 недель, с весом при рождении 2400 г. Ее рост и окружность головы были 41 и 30 см, соответственно. Она была зачата, когда ее матери было 26 лет, а отцу 32 года. Согласно нашей диаграмме роста веса и роста пациентки в детском возрасте, она была в третьем процентиле в первые 4 месяца, и продолжала расти в третьем процентиле по возрасту и полу с нормальной скоростью роста до возраста 2 года. Достаточной информации о ее скорости роста не было за пределами этого возраста. В возрасте от 4 до 9 лет ей периодически проводили обследования эндокринологами из-за замедления роста и низкого роста. В это время было проведено три провокационных теста на соматотропный гормон (СТГ). Первый тест был проведен с провокацией леводопой, когда ей было 4,9 года. Второй и третий тесты были проведены с провокацией клонидином (5 мкг/кг), когда ей было 7,8 и 9,1 года соответственно. Результаты провокационных тестов на СТГ составили 5,11 нг/мл (в возрасте 4,9 года), 10,5 нг/мл (в возрасте 7,8 года) и 6,99 нг/мл (в возрасте 9,1 года). Два из тестов не показали реакции, и поэтому была начата заместительная терапия соматотропином (NordiLet, 5 мг/1,5 мл (35 мкг/кг/день)), который вводился подкожно, по ночам, шесть раз в неделю. Восемь месяцев спустя лечение было прекращено, потому что пациентка не достигла приемлемой скорости роста и роста. В дополнение к вышеуказанному лечению, она принимала оральные добавки, включая цинк 5 мг ежедневно и поливитамины, но ее родители не знали точной дозировки и типа витаминов. Другие патологии, которые были изначально проверены в этом случае, были тесты функции щитовидной железы, скрининг на целиакию и тесты функции почек и печени, которые были в норме (таблица). Простой рентген ее левой руки и запястья не выявил никаких аномалий, а костный возраст, согласно Греулиха и Пайла, был 7 лет для хронологического возраста 8,2 года. Не было никакой другой подробной информации о ее скорости роста и управлении. К тому времени, когда пациентка появилась в CWEC, она не принимала никаких предписанных или безрецептурных препаратов в течение года. Она была ученицей пятого класса и немного отставала от своих одноклассников. Она была маленькой и худой, ростом 118 см. Отклонение от нормы в росте (SDS) было −3,3, а вес 19 кг. Рост матери был 159,5 см, а отца 167 см. Средний рост родителей (СРП) = (рост матери + рост отца/2) -- 6,5 см = 156,75 см Целевая высота (TH) = 161.25 см (рассчитана по методу Таннера с дополнительной поправкой на светскую тенденцию = MPH + 4.5 см) [] SDS по росту был −0,3. Разница между SDS по росту и пациентом SDS была −3 SD. На первой консультации жизненно важные показатели были нормальными (артериальное давление 90/60 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 98 ударов в минуту и температура 36,8 °С). Физическое обследование показало умеренную ретрогнатию и микрогнатию. Родители утверждали, что лицо было похоже на лицо ее бабушки по отцовской линии. У нее не было признаков полового созревания. Неврологическая оценка и другие аспекты физического обследования, включая грудную клетку, сердце, живот, конечности и гениталии, были нормальными. Изначально мы приняли во внимание, что она была маленькой для гестационного возраста (SGA) при рождении (низкий вес при рождении и рост SDS < −1.88 после 2 лет []), не могла достичь нормального роста с 4 лет и имела два не реагирующих на провокационные тесты на GH, и диагностировали у неё SGA без роста. Ей начали давать GH [соматотропин (NordiLet pen 5 mg/1.5 mL) 35 мкг/кг/день, подкожные инъекции семь ночей в неделю]. Она также была поставлена на режим поливитаминов (таблетка Nature Made Multivitamin Complete), одна таблетка шесть раз в неделю. Повторно были запрошены функции почек, печени и щитовидной железы, полный анализ крови, биохимия, анализ мочи и исследования целиакии, и все они были в пределах нормы (таблица). Через год после этого лечения рост не улучшился, как мы ожидали. Рост SDS был −3.4, а увеличение роста SDS было −0.1. В это время мы провели еще один осмотр и обнаружили, что у пациентки был высокий подбородок и низкий затылочный волос. У нее не было других соматических признаков синдрома Туретта, включая короткий шею, сколиоз, вальгус, короткий четвертый метатарзальный или плюсневый кости или деформацию Мадэлгена. Следующим и заключительным шагом нашего расследования было направление на кариотипирование, которое подтвердило диагноз синдрома Туретта, хотя ее кариотип не был типичным для синдрома Туретта. На основании трипсино-гиемса G-band (GTG) техники при разрешении 400-550-половом анализе было изучено 21 метафазное распространение. Анализ хромосом выявил аномальный женский хромосомный комплект во всех клетках, исследованных с единственной Х-хромосомой и сбалансированной Робертоновской транслокацией между длинными плечами хромосом 13 и 14. Результат показал TS с кариотипом 44, X, der (13; 14) (q10; q10) (рисунок). Были запрошены исследования кариотипа родителей и единственной сестры пациента (6-летней сестры пациента). Анализ кариотипа матери и сестры был нормальным (46, XX), но анализ отца показал сбалансированную робертсоновскую транслокацию между длинными плечами хромосом 13 и 14, аналогичную анализу пациента [45, XY, der(13;14)(q10;q10)] (рис. ) По-видимому, сбалансированная транслокация была передана от отца. Мы не определили, отцовский или материнский был источник единственной Х-хромосомы. Когда диагноз TS был подтвержден в возрасте 11,9 лет, мы увеличили дозу GH до 50 мкг/кг/день, и к лечению был добавлен оральный оксандролон (0,04 мг/кг/ночь). Оценка сердца и почек была нормальной. Её ежегодные измерения артериального давления были в пределах нормы (в среднем 85/60 мм рт.ст.). Ультразвуковое исследование брюшной полости показало рудиментарный матка, и яичники не были видны. Пациентка была обследована каждые 6-12 месяцев, и её рост, вес и скорость роста были измерены, в дополнение к общему физическому осмотру и оценке недавних результатов крови. В первые 15 месяцев её лечения и последующего наблюдения её рост увеличился на 6 см (таблица). Увеличение SDS роста было −0,5 SD, что было недостаточно. Мы снова проверили функцию щитовидной железы и сывороточные анти-тканевые трансглутаминазы (ТТГ) иммуноглобулин А (IgA), а также провели фекальные тесты для выявления любых признаков аутоиммунных заболеваний щитовидной железы, целиакии или воспалительных заболеваний кишечника. Все результаты были в пределах нормы (таблица). К тому времени ей было 14 лет, рост 137 см (SDS = −3,6) и вес 31 кг. Увеличение роста во второй год лечения было +0,3 SD (таблица). Эта молодая девушка до сих пор получает ГХ (NordiLet pen 50 мкг/кг/день) и оксандролон. Мы еще не начали ее лечение эстрогенной заменой, поскольку первостепенной задачей был максимальный рост, но это будет учтено в следующем этапе лечения. Последнее измерение костного возраста, согласно Греулиха и Пайла, было 11,9 лет, а хронологический возраст 13,5 лет. Если бы диагноз был поставлен раньше, а ГХ с самого начала был назначен в более высокой дозе, то ее рост, как предполагается, был бы выше []. Когда условие обсуждалось с ее родителями, они стали беспокоиться и сначала отрицали. Позже они приняли ситуацию, особенно когда характеристики синдрома были объяснены им в полной детализации. Они были очень сотрудничающими и поощряли свою дочь внимательно принимать лекарства. Однако родители решили не информировать пациентку о точном диагнозе, так как они были обеспокоены тем, что это может повлиять на ее психическое здоровье. Хотя и пациентка, и ее родители были недовольны и разочарованы тем, что для уточнения диагноза потребовалось более десяти лет, несмотря на то, что они часто обращались за медицинской помощью, они признали, что TS не является распространенным заболеванием, и если бы было больше осведомленности о симптомах и диагнозе этого синдрома среди врачей, особенно эндокринологов, то его можно было бы лечить раньше, а результат был бы более приемлемым.