20-летний пациент мужского пола бангладешского происхождения был направлен в амбулаторный отдел нашего ревматологического отделения с полиартритом (неделя 0, хронология событий показана в дополнительном файле: рис. S1). Во время первого визита пациент сообщил о полиартралгии, усталости и диспноэ при физической нагрузке в течение 3-4 недель. Потеря веса, боль в горле и непродуктивный кашель были у него в течение 2 месяцев, а также он пережил один эпизод повышения температуры за неделю до этого. Пациент не курил и не сообщал о каких-либо предшествующих заболеваниях, аллергии или недавних поездках. Он переехал в Австрию за 3 года до этого, и ни один из членов семьи не сообщал о каких-либо аналогичных симптомах в любой момент времени. При клиническом осмотре проксимальные межфаланговые (ПМФ), метатарсофалангеальные (ММП) и карпо-метатарсовые (КМП) суставы были опухшими и болезненными, отмечалась слабая проксимальная мышечная слабость в нижних конечностях. Кожа над ПМФ и ММП суставами имела минимальное не пальпируемое коричневатое обесцвечивание, плечи и верхние руки были покрыты небольшими гиперкератозными папулами, был заметен признак Готтрона (показан на рисунках а-с). Лабораторные исследования показали незначительное повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) до 0,6 мг/дл, ферритина до 3933 мкг/л, аспартат-аминотрансферазы (АСТ) до 262 ЕД/л, аланин-аминотрансферазы (АЛАТ) до 240 ЕД/л, гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ) до 197 ЕД/л, лактатдегидрогеназы (ЛДГ) до 575 ЕД/л, креатин-киназы (КК) до 246 ЕД/л и альдолазы до 20,8 ЕД/л. Были обнаружены положительные антитела IgG (Ab) без IgM Ab против цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барра, простого герпеса 1 и 2 типов и вируса ветряной оспы. Тест на высвобождение интерферона с антигенами ESAT-6 и CFP-10 микобактерий туберкулеза был неактивен. Имуно-серологическое исследование выявило положительные анти-ядерные антитела (АНА) с тонким пятнистым рисунком при титре 1:320, анти-Ro-60 Ab при 23 U/mL (ULN ≤ 10 U/mL) и, в частности, анти-MDA-5 Ab при 14 U/mL (ULN ≤ 10 U/mL). Микроскопическое исследование окрашенных гематоксилином-эозином (H&E) срезов кожи выявило кератотические пробки внутри расширенных фолликулярных остий, аналогичные тем, которые наблюдаются при кератозе pilar (показан на фиг. d). Кроме того, имелся рассеянный периваскулярный лимфоцитарный инфильтрат и выраженное перифолликулярное отложение кислых муцинов, как это видно при окрашивании альциановым синим (показан на фиг. e). Компьютерная томография (КТ) грудной клетки (на фото I, II) на 2-й неделе показала неоднородные плохо определенные консолидации и области опалесценции в периферии обоих нижних долей и тонкое утолщение стенок бронхов и жировую инфильтрацию печени. На основании респираторных и скелетно-мышечных симптомов, изменений кожи, клинически и гистологически совместимых с дерматомиозитом, лабораторных данных и профиля аутоантител, подозревался гипомиопатический дерматомиозит, связанный с анти-MDA5, с интерстициальной болезнью легких (DM-ILD). Пациента доставили в наш отдел для бронхоскопии с бронхоальвеолярным лаважем (БАЛ), биопсией мышц и последующим началом иммуносупрессивной терапии. При поступлении был получен отрицательный результат rt-PCR на SARS-CoV-2. 3-тесла, контрастная МРТ с гадолинием выявила изменения двусторонних гиперинтенсивных сигналов насыщенных жиром Т2-фазы двусторонних мышц бедра, совместимые с миозитом (показано на рисунке). Между тем общее состояние пациента и первоначальные симптомы, включая диспноэ при физической нагрузке, кашель и мышечные боли, улучшились спонтанно. Бронхоскопия с использованием оптического волокна на 4-й неделе показала наличие многочисленных белых узловых бляшек, охватывающих от гортани до большей части бронхиального тракта (показано на рисунке VII). Биопсия бляшек показала наличие тонкого неспецифического лимфо- и гранулоцитарного инфильтрата, цитология промывочного раствора выявила смешанный клеточный альвеолит. В первый день после бронхоскопии у пациента повысилась температура, и вновь проведенный тест SARS-CoV-2 rt-PCR дал положительный результат с порогом цикла 41,6, а через несколько часов -- 40,2. SARS-CoV-2 rt-PCR из БАЛ был отрицательным. Пациента изолировали по подозрению на начальную инфекцию SARS-CoV-2, а биопсию мышц отложили. Срок цикла никогда не снижался ниже 40, и все тесты SARS-CoV-2 в течение следующих 3 дней были отрицательными. Поэтому анализ антител IgG против белка шипа SARS-CoV-2 и антигенов нуклеокапсида был проведен на основе сохраненного образца биобанка от момента, когда еще не было обнаружено положительной реакции на ПЦР. Оба протестированных антитела были положительными, что свидетельствует о прошлой инфекции COVID-19. После дальнейшего специального расследования пациент сообщил, что за 2,5 месяца до обращения в нашу клинику он несколько часов просидел за рулем автомобиля вместе с другом, который на следующий день был протестирован на наличие SARS-CoV-2. Пациент вспомнил о повышенной температуре тела, кашле и общей слабости после вождения автомобиля, что ретроспективно согласуется с мягким течением COVID-19, но он никогда не был протестирован на наличие SARS-CoV-2. Пациент не был вакцинирован против SARS-CoV-2 на момент обращения. В течение следующих нескольких дней у пациентки развилась тяжелая диспнея с периферийным насыщением кислородом ниже 85% и потребовалась интенсифицированная кислородная терапия. Повышение уровня CRP и LDH сопровождалось сухим кашлем, что вызвало подозрение на пневмоцистную пневмонию (PCP). Триметоприм/сульфаметоксазол был начат до получения результатов тестирования на бета-Д-глюкан, галактоманнан и ПЦР и культивирования для пневмоцистов. Все они были отрицательными. Была проведена вторая диагностическая бронхоскопия, которая показала прогрессирующие области лейкоплакии и очень уязвимую слизистую. В БЛД не было обнаружено пневмоцистов или других соответствующих патогенов. Биопсия легких выявила острый бронхит с полной сквамозной метаплазией и результаты, которые соответствовали организационной пневмонии (ОП) или диффузному альвеолярному повреждению (ДАП), как это наблюдается как при МВ-ИЛД, так и при ОРДС, связанной с COVID (показано на рисунке VIII). Последующее КТ грудной клетки на 6-й неделе (показано на рис. III, IV) выявило прогрессию опалесценций и консолидаций в обоих нижних долях, а также медиастинальную лимфаденопатию. Появление пузырьков на губах и боль в ротоглотке вызвали подозрение на герпетическую инфекцию. Были проведены дополнительные микробиологические исследования, а в связи с быстрым ухудшением общего состояния и состояния дыхательной системы пациента был принят многосторонний подход с использованием глюкокортикоидной пульсовой терапии (250 мг преднизолона внутривенно), ацикловира и продолжения приема триметоприма/сульфаметоксазола. Несмотря на это и на высокопроточную кислородную терапию, состояние дыхательной системы ухудшилось, что потребовало перевода в отделение интенсивной терапии на 7-й неделе. Продолжающееся ухудшение состояния дыхательной системы привело к необходимости инвазивной вентиляции. Уровни CRP и IL-6 повысились чрезмерно (показано в дополнительном файле: рис. S2), в то время как прокальцитонин оставался в пределах нормы, что говорит о наличии гиперинфламаторного состояния без соответствующей бактериальной инфекции. Пациент не соответствовал критериям диагноза гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза. Также была рассмотрена дифференциальная диагностика рецидива COVID-19. Мы провели тщательный обзор литературы по терапии РП-ИЛД при ДМ [–] и цитокиновом шторме COVID-19 и связанном с ним повреждении легких [–], который был доступен к марту 2021 года. После междисциплинарного обсуждения мы продолжили высокодозовую глюкокортикоидную терапию и начали лечение циклофосфамидом и такролимусом из-за быстрого прогрессирования заболевания. Колхицин был добавлен из-за гиперинфламаторного состояния. Введение каспофунгина, пиперациллина/тазобактама и доксициклина последовало для профилактики инфекций при сильной иммуносупрессии. Были обсуждены внутривенные иммуноглобулины, а также тоцилизумаб и ингибиторы JAK. Однако, поскольку уже реализованная агрессивная иммуносупрессивная комбинация оставалась без желаемого эффекта и существовала серьезная обеспокоенность по поводу потенциального вреда от дальнейшей эскалации, мы не продолжили расширение иммуносупрессии, для чего у нас было недостаточно доказательств на момент события. Несмотря на высокие вентиляционные усилия, начало вено-венозного экстракорпорального мембранного оксигенации (ЭКМО) было неизбежным. Учитывая острое диффузное двустороннее повреждение легких и молодой возраст пациента, включение в список для высоко срочной трансплантации легких было последней инстанцией. После короткого периода ожидания пациенту был назначен совместимый орган, и трансплантация была успешно проведена на 11-й неделе после 4,5 недель на ЭКМО. Первичная функция органа была отличной, и ЭКМО можно было удалить в конце операции. Патологическое исследование окрашенных в трихром H&E и SFOG срезов эксплантированного органа показало обширный фиброз с смешанным паттерном организованного диффузного альвеолярного повреждения и организующей пневмонии (показано на фиг. а, b). Кроме того, присутствовали тромботические окклюзии нескольких сосудов, что согласуется как с легочным заболеванием, связанным с COVID-19, так и с ИЛД, связанной с миозитом []. Был установлен стандартный тройной иммуносупрессивный режим, включающий такролимус, микофенолат мофетил, а также глюкокортикоиды. Состояние дыхательной системы постепенно улучшалось, и пациент мог быстро выздоравливать. Ранняя физиотерапия способствовала быстрому выздоровлению пациента, и он был переведен в реабилитационный центр и дальнейшее амбулаторное лечение. Через месяц после трансплантации легких антителовый профиль стал отрицательным для ANA и анти-MDA5 Ab, анти-Ro-60 Ab был только незначительно повышен (12 U/mL). На последующем осмотре, через пять месяцев после трансплантации, ANA, анти-Ro Ab и анти-MDA5 Ab были отрицательными. Пациент не сообщал о каких-либо симптомах на последующем осмотре через двенадцать месяцев после трансплантации легких. С помощью секвенирования всего экзома мы исследовали генетическую предрасположенность к фенотипу «миозит» в соответствии с базой данных Human Phenotype Ontology (HPO) и Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM) и частоту изменения последовательности в популяции в соответствии с результатами различных баз данных. Расширенный анализ связанных генов (показан в дополнительном файле: дополнение 3) не выявил у нашего пациента никаких патогенных мутаций. Также был проведен пре-трансплантационный типирование HLA.