На фоне гипертонии и мигрени 54-летний мужчина был госпитализирован в нашу больницу после 2 месяцев с учащенным сердцебиением и пресинкопальными явлениями, связанными с физической активностью, а также с гриппоподобными симптомами. Рентгенография грудной клетки была нормальной. Электрокардиография показала атриовентрикулярный блок II типа. Был поставлен предварительный диагноз миокардит. На рисунке представлена хронологическая презентация последовательных диагнозов и основных клинических исследований. Три недели спустя магнитно-резонансная томография (МРТ) показала отек и множество узловых структур в сердце. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) выявила поглощение медиастинальными лимфатическими узлами, некоторую незначительную активность в сердце и очаговое поглощение в правом левом бушке, что наводило на мысль о злокачественности. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки показала незначительные (10 мм) гиларные лимфатические узлы и множество узловых поражений в легких размером 2–5 мм. Эндомиокардиальные биопсии показали фиброз и гранулемы при отсутствии инфекционных агентов (рис. а, б), что позволило поставить диагноз саркоидоза сердца. Был имплантирован автоматический дефибриллятор и начата кортикостероидная терапия (преднизолон). Через три месяца после этого был получен подозрительный результат аспирата щитовидной железы с помощью тонкой иглы на папиллярный рак щитовидной железы (ПРЩЖ). 27 дней спустя была проведена лобектомия щитовидной железы, а патология показала инкапсулированный ПРЩЖ размером 28 мм с диффузным некрозом. Через четыре дня после операции у пациентки появились признаки и симптомы менингоэнцефалита. В спинномозговой жидкости было 39 лейкоцитов на мкл (с полинуклеарными и мононуклеарными клетками). Образцы крови показали те же результаты, что и в течение предыдущих трех месяцев; гранулоцитоз и незначительная лимфопения. Была начата противовирусная терапия, но через два дня культура спинномозговой жидкости и крови показала рост C. neoformans (рисунок c), идентифицированного на уровне вида с помощью матрично-ассистированной лазерной десорбции/ионизации-время-пролета масс-спектрометрии (MALDI-TOF MS). Флуконазол (800 мг) был введен внутривенно до перевода пациента в центральную больницу, после чего противогрибковый режим был изменен на амфотерицин В (ежедневная инфузия 200 мг) плюс флуцитозин (1500 мг инфузии дважды в день); через месяц после этого парентеральное лечение было прекращено, а флуцитозин (1500 мг × 2) плюс флуконазол (400–800 мг ежедневно) были даны в течение следующего месяца, после чего был назначен флуконазол (400 мг) до 1 года. Семенная жидкость была проанализирована еженедельно, и после 1 недели было отмечено незначительное развитие C. neoformans, а более поздние пробы были без роста, но с уменьшением количества, что было подтверждено тестом на антиген C. neoformans, до 2 месяцев. Неврологический статус, включая когнитивную функцию, был полностью нормализован через 1 месяц после появления криптококковой инфекции. После 15 месяцев после диагноза не было никаких признаков криптококковой инфекции, и противогрибковое лечение было прекращено. Ретроспективный грибковый окрашивание образца щитовидной железы выявил широко распространенные криптококковые элементы в ПТЗ (фиг. d-f). Кроме того, криптококковые элементы наблюдались внутрисосудисто (фиг. g), в немногих не некротизирующихся гранулемах, расположенных в паренхиме щитовидной железы (фиг. h), а также в соседнем лимфатическом узле (фиг. i). Типы и распределение клеток внутри гранулемы щитовидной железы (фиг. h) были типичными для тех, которые обычно наблюдаются при гистопатологическом исследовании гранулематозного воспаления, с доминированием центрально расположенных гигантских клеток и эпитоэоидных гистиоцитов, а также лимфоцитов только на внешнем крае [] В частности, не было никаких доказательств криптококков в сечениях саркоидных очагов в сердце (фиг. a, b) или в не раковой паренхиме щитовидной железы, прилегающей к областям с опухолевой трансформацией (фиг. d, g, h). После 2-летнего наблюдения не было обнаружено рецидивов рака щитовидной железы, но саркоидоз сердца все еще был активен.