74-летний мужчина обратился в сельский отдел неотложной помощи с острой болью в правом бедре и головокружением. Хронические заболевания пациента включали первичную гипертензию, контролируемую лизиноприл, дефицит витамина D, лечившийся эргокальциферолом, и ожирение с ИМТ 33,39. Пациент сообщил о 35-летнем опыте употребления жевательного табака с прекращением 22 года назад. Пациент отрицал употребление алкоголя или рекреационных наркотиков. Физический осмотр дал положительный результат на тахипноэ, гипотензию, тахикардию и двусторонний отек нижних конечностей. Лабораторное тестирование продемонстрировало токсическую метаболическую энцефалопатию, лаctic acidosis, острое повреждение почек, гипомагнезию, гипонатриемию, гипохлоремию, гипокальцемию и лейкоцитоз. После осмотра пациенту также был проведен сканирование брюшной полости и таза с помощью компьютерной томографии, которое показало наличие абсцесса в правом аддукторном отделе размером 9,1 × 5,8 см и абсцесса между средним и крупным ягодичными мышцами размером 5,6 × 12,8 см (). Также был получен рентгеновский снимок правого бедра и поясничного отдела позвоночника (). Первоначальные лабораторные результаты показали наличие в сыворотке С-реактивного белка в размере 43 мг/л, скорость оседания эритроцитов 68 мм/ч, количество лейкоцитов 24 000 клеток/мкл и димера D в размере 2,15 мкг эквивалента фибриногена/мл. После первоначальной оценки в сельском отделении неотложной помощи пациента доставили в больницу более высокого уровня для консультации ортопеда. Пациент прошел несколько аспираций правого бедра как в больнице, так и в специализированном центре. В аспиратах вырос метициллин-чувствительный золотистый стафилококк (MSSA) на культуре с сегментированным нейтрофильным числом 96% и общим числом ядерных клеток 564 000/мкл. Эти результаты соответствовали основным критериям PJI согласно рекомендациям Общества инфекций костно-мышечной системы []. В больнице за пределами города пациенту начали вводить парентеральный ванкомицин и меропенем после диагностики МССА ППИ и бактериемии. Пациенту провели срочную, но ограниченную дебридментацию правого суставного пространства с введением антибиотических гранул сульфата кальция. Эта госпитализация была осложнена ателектазом легких, илеусом, анасаркой и серьезным электролитным дисбалансом. Через восемь дней после поступления пациента доставили в наш центр третичной медицинской помощи для дальнейшей ортопедической оценки. После приезда пациента было принято решение о проведении артропластики. Несмотря на улучшения, отмеченные в общем медицинском состоянии пациента по сравнению с первоначальным состоянием, пациент оставался слабым с лейкоцитозом (ASA 4). Была проведена совместная дискуссия с пациентом и его семьей относительно рисков и преимуществ артропластики по сравнению с DAIR. На основании этой дискуссии было принято решение о проведении DAIR. На 4-й день госпитализации в нашу больницу пациент прошел DAIR. В нашем учреждении протокол DAIR включал полную синовэктомию, после которой проводилось тщательное удаление остатков синовиальной ткани. Пробы ткани были собраны асептически для культивирования. Затем был использован антисептический раствор повидона-йода для обильного орошения раны. Стерильное поле было заменено на чистый набор. Затем мы провели асептическую замену модульных компонентов, включая головку бедренной кости и подкладку тазобедренного сустава. Антибиотические гранулы сульфата кальция были загружены 1 г ваноцимином и 240 мг гентамицином и вставлены в правый тазобедренный сустав для местного применения (). Было отмечено, что у пациента есть металлический-на-металлический сустав без металлоза. Рана была закрыта, и для лечения отсроченного заживления была применена терапия раневого давления. Не было никаких внутриоперационных осложнений. Однако у пациента сразу после процедуры развился падение правой ноги. После стабилизации на 18-й день госпитализации пациентка была переведена в стационар для ежедневной физической и трудовой терапии. В течение недели лабораторные результаты пациентки продемонстрировали тенденцию к увеличению лейкоцитоза. Пациентка начала лихорадить, у неё обострилась сакральная пролежня, а также появилась теплота и покраснение в области хирургического разреза, что послужило поводом для повторной госпитализации для проведения инфекционного обследования. После повторного приема пациенту был поставлен диагноз целлюлита в месте дренажа абсцесса в правом аддукторном отделе. У пациента также развилась резистентная к ванкомицину инфекция Enterococcus faecium в сакральной ране. В течение 1 недели пациенту был добавлен парентеральный cefepime в антибиотикотерапии. Это повторное поступление было осложнено анемией, требующей переливания крови, и острым эпизодом боли и отека правой руки, связанным с септическим артритом. Артроцентез с кристаллографическим анализом жидкости продемонстрировал накопление кристаллов дигидрата пирофосфата кальция, что свидетельствует о псевдоподагре из-за гипомагниемии. На 9-й день после повторного поступления в больницу, визуализация таза продемонстрировала повторное образование абсцесса в правом медиальном бедре. Интервенционная радиология удалила 33 мл гнойной жидкости из правого медиального бедра и установила дренаж в виде хвоста. Парентеральный нафцилин и пероральный рифампин были добавлены к антибиотикотерапии пациента инфекционным врачом. На 11-й день после повторного поступления в больницу, пациент был выписан в другой реабилитационный центр с приказом продолжать парентеральную антибиотикотерапию и ежедневную терапию. Дренаж в правом аддукторном отделе был удален через 22 дня после установки, когда визуализация показала разрешение периартикулярных абсцессов (). После восстановления способности выполнять повседневные действия, пациента выписали домой через 15 недель после DAIR. Пациент продолжил принимать пероральный доксициклин и рифампин ежедневно. Через 6 месяцев после окончательной операции пациенту было уменьшено количество перорального доксициклина до ежедневного приема. Через 10 месяцев после окончательной операции инфекционное заболевание прекратило хроническое антимикробное подавление. В ходе лечения у пациентки отмечалась нормализация воспалительных маркеров. Пациентка может ходить без посторонней помощи и вернулась к некоторым из своих прежних видов деятельности. У пациентки сохраняется падение правой стопы, а также атрофия и дисэстезия передней нижней части ноги. Возможные причины повреждения седалищного нерва во время операции на задней части бедра включают в себя прямое повреждение, ишемию, растяжение, сдавление и тепло, среди других причин. Особое внимание следует уделять оптимальному расположению конечности и подушке во время операции. Кроме того, необходимо тщательно выполнять втягивание вокруг тазобедренного сустава, чтобы уменьшить механическое напряжение на нерв, тем самым снижая риск ятрогенного повреждения нерва. Пациентка при необходимости использует ортопедическую обувь. Пациентка находится под наблюдением на предмет признаков повторного инфицирования после прекращения антибактериальной терапии.