55-летняя женщина обратилась в отделение гастроэнтерологии (Восточная больница Шанхая, Шанхай, Китай) с жалобой на боли в правом подреберье, которые длились более 2 месяцев и сопровождались болями в правом боку и усиливались после употребления жирной пищи. Симптомы у пациентки начались за 2 месяца до этого, с периодическими эпизодами боли в правом подреберье. У пациентки был диагностирован рак молочной железы за 3 года до этого, но в остальном у нее не было никаких медицинских проблем. Физический осмотр выявил умеренную болезненность в правом верхнем квадранте живота. На левой шее и груди наблюдалось поверхностное выпуклое эритематозное поражение с четкими границами; пациент указал на ощущение жжения и слабую болезненность, связанную с эритематозным поражением. Лабораторные тесты при поступлении показали повышенный уровень гамма-глутамилтрансферази (238 IU/L; нормальный диапазон: 10-60 IU/L), но нормальный уровень алкальдефосфатазы (67 IU/L) и отрицательные результаты для воспалительных биомаркеров. Все маркеры опухолей крови (альфа-фетопротеин: 2.01 ng/mL; карциноэмбриональный антиген: 1.71 ng/mL; антиген рака-125: 12.1 U/mL; антиген рака-199: 9.26 U/mL; и антиген рака-135: 14.3 U/mL) были в пределах нормального диапазона. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография выявила увеличение головки поджелудочной железы, сужение CBD в пределах головки поджелудочной железы и незначительное расширение верхних желчных протоков (рисунок). Ультразвуковая гастроскопия выявила изменения, свидетельствующие о хроническом панкреатите, расширение стенки желчного протока и холангит, связанный с иммуноглобулином G (IgG)4 (рисунок). Однако последующие лабораторные тесты показали, что уровень IgG-4 находится в пределах нормы, исключая возможность холангита, связанного с IgG4. Увеличение изображения брюшной области с помощью магнитного резонанса показало, что стенка CBD была утолщена и стала явно усилена контрастным агентом. Коронное изображение показало расширение верхней части CBD, с грубой стенкой ткани и сужением нижней части. Также было замечено (локализовано) уплотнение в нижней части CBD (рисунок). Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP) показала обструкцию в конце CBD. Биопсии были взяты из пораженных тканей (CBD конец и симптоматические кожные поражения; рисунок). Сканирование костей показало метастазы в левой трети ребра и восьмом позвоночном отделе (рисунок). Результаты гистопатологии биопсийного ЦБД и кожи левой шеи и груди были следующими: цитокератин 7 (+); трансактивирующий специфический для Т-клеток фактор транскрипции (+); рецептор эстрогена (ER) (-); рецептор прогестерона (PR) (-); и рецептор эпидермального фактора роста человека-2 (HER2) (-). Были оценены морфологические характеристики, и в сосудистой системе кожи был обнаружен эмболический очаг рака (рисунок).