63-летний мужчина обратился в наш отдел с жалобой на одышку. У него была 2-летняя история одышки, которая ухудшилась за предыдущие 6 месяцев. Ему также был поставлен диагноз ХМЛ в возрасте 55 лет, для которого был назначен первый TKI, иматиниб (400 мг ежедневно), в качестве его первой линии терапии. Однако, поскольку это вызвало отек лица и массивный плевральный выпот, второй TKI, дазатиниб (100 мг ежедневно), был выбран в качестве его второй линии терапии за 5 лет до презентации. Сопутствующий плевральный выпот и анемия, как полагали, вызвали одышку за 2 года до презентации; впоследствии, дополнительная доза диуретиков и уменьшенная доза дазатиниба (50 мг ежедневно) привели к временному улучшению одышки после уменьшения количества плеврального выпота и небольшого увеличения гемоглобина без дальнейшей оценки. Электрокардиография (рисунок ) и трансторакальная эхокардиография (TTE) (рисунок, таблица ) при поступлении выявили сильную правожелудочковую перегрузку. Физический осмотр показал расширение яремной вены. Его легочные звуки были нормальными, но аускультация сердца выявила повышенную интенсивность звука Р2. Печень была немного увеличена, но спленомегалия была неясной. Лабораторные данные показали заметно повышенный мозговой натрийуретический пептид (442 пг/мл; нормальное значение, <18,4 пг/мл) и положительную реакцию антинуклеарных и антицентрисомных антител (1280х и 166х, соответственно). Контрастная томография грудной клетки не выявила признаков легочной эмболии, а перфузионно-вентиляционная сцинтиграфия не выявила признаков сегментарного несоответствия. Ни ультрасонография брюшной полости, ни верхняя эндоскопия не выявили явных признаков портальной гипертензии. Правая катетеризация сердца (РХК) подтвердила заметно повышенное среднее давление в легочной артерии (МПАП; 67 мм рт. ст.; нормальное значение, <20 мм рт. ст.) и сопротивление легочных сосудов [PVR; 23,5 единиц дерева (WU); нормальное значение, <3 WU3] на комнатном воздухе (таблица ). Поскольку пациент имел феномен Рейно и кровотечение из ногтей, была проведена биопсия кожи. Патологические находки включали увеличение коллагеновых волокон в подкожной жировой клетчатке и дерме, увеличение отложений муцина между коллагеновыми волокнами и инфильтрацию воспалительных клеток (в основном лимфоцитов) вокруг сосудов, что подтверждает диагноз склеродермии. Ни ДАСА-ПАХ, ни ассоциированная со склеродермией ПАХ (SSc-PAH) не могли быть определены как первичная причина ПАХ. На основании этих данных мы одновременно прекратили прием дазатиниба и начали начальную комбинированную терапию с помощью легочных вазодилататоров, тадалафила (40 мг ежедневно), мацитентана (10 мг ежедневно) и селексипага (1,2 мг дважды ежедневно). Через месяц после начала лечения RHC продемонстрировал улучшение MPAP и PVR до 35 ммHg и 5,7 Вт, соответственно (таблица), а также улучшение дистанции при 6-минутном тесте ходьбы с 20 до 490 метров. Через три месяца RHC продемонстрировал дальнейшее улучшение MPAP и PVR до 33 ммHg и 3,9 Вт, соответственно. Последующие серии ЭКГ, проведенные через один и три месяца, также выявили улучшение левожелудочкового давления (рисунок и C, таблица). Через четыре месяца, когда филадельфийский хромосома стал обнаруживаться, прием TKI с иматинибом (300 мг ежедневно) был возобновлен в более низкой дозе, чем ранее назначалась. Через год MPAP и PVR улучшились до разумных значений 18 ммHg и 1,3 Вт, соответственно. Затем мы исключили селексипаг из схемы лечения без каких-либо доказательств клинического ухудшения.