63-летняя женщина с диагнозом алкогольный цирроз была направлена в нашу больницу для проведения ЛДЛТ. Анализы крови и физическое обследование выявили, что цирроз печени был классифицирован по шкале Чайлда-Туркотта-Пау (C-TP) как C, а расчетная модель терминальной стадии заболевания печени (MELD) у пациентки составила 17 баллов. Дооперационная компьютерная томография и эндоскопия выявили наличие портато-системных коллатералей, таких как правый сплено-ренальный шунт и варикозное расширение вен пищевода (рис. a, b). Пациентка имела слабую одышку при физической нагрузке, а также чувствовала усталость. Рентгенография грудной клетки и компьютерная томография показали слабую кардиомегалия (отношение грудной клетки к грудной клетке, 56%); однако в области легких не было обнаружено никаких патологических изменений. Анализ артериальной крови на газ (ABG) показал слабую гипоксемию при комнатном воздухе (рхг, 7,468; парциальное давление углекислого газа [pCO2], 38,3 мм рт. ст.; парциальное давление кислорода [pO2], 83,0 мм рт. ст.), хотя сканирование с использованием макроагломератов технеция-99m (99mTc-MAA) показало незначительный правый-левый шунт в размере 3,8%, что указывает на отсутствие гепато-легочного синдрома (HPS; рис. c). Эхокардиография выявила трикуспидальную регургитацию (TR) с расчетным mPAP в размере 54 мм рт. ст., градиентным давлением в пике TR в размере 62,2 мм рт. ст. и сопротивлением легочных сосудов (PVR) в размере 520 дин/см5, что указывает на наличие легочно-сердечного синдрома (рис. ). Сократительная способность сердца была нормальной с нормальным значением фракции выброса в размере 65%. Пациентка была направлена на катетеризацию сердца, которая выявила высокое mPAP в размере 36 мм рт. ст., высокое сопротивление легочных сосудов (476 дин/см5) и нормальное легочно-капиллярное давление (PCWP; 9 мм рт. ст.). Выходный сердечный выброс пациентки (CO) составил 4,20 л/мин, а сердечный индекс (CI) — 2,91 л/мин/м2 (табл.). Соответственно, пациентка была диагностирована как имеющая цирроз печени, сопровождающийся среднетяжелым ППЛ. Мы начали лечение пероральным тадалафилом (20 мг/сут), пероральным ингибитором ФДЭ5, который принимается один раз в день, для лечения среднетяжелого ППЛ. Пациентка хорошо переносила терапию тадалафилом. Через двадцать пять дней после начала приема тадалафила вторая эхокардиография показала хороший ответ на лечение тадалафилом и улучшение ППЛ с расчетным mPAP в размере 22 мм рт. ст., градиентным давлением в пике TR в размере 26,3 мм рт. ст. и PVR в размере 184 дин/см5. Спустя тридцать два дня после начала приема тадалафила ей была проведена ЛДЛ с использованием трансплантата левого легкого ее дочери. Весовое соотношение трансплантата к реципиенту составило 0,76%. Во время операции после реперфузии трансплантата временно вводили гидрохлорид добутамина (3 мкг/кг/мин). Во время операции давление в портальной вене до трансплантации составляло 25 мм рт.ст., а после реперфузии снизилось до 17 мм рт.ст. Операция длилась 9 часов и 56 минут, а общая потеря крови составила 1200 мл. Иммуносупрессия осуществлялась метилпреднизолоном и такролимусом. После реперфузии трансплантата внутривенно начали вводить системную инфузию простагландина Е1 (7 мкг/кг/мин), которую продолжали внутри- и послеоперационно вместо тадалафила [–]. Во время операции не произошло гемодинамических событий. Значения mPAP непрерывно контролировались с помощью внутри- и послеоперационного катетера сердца, и значения быстро снизились до 22 мм рт.ст. через 2 дня после ЛДЛТ (таблица). После отлучения и прекращения приема простагландина Е1 значение mPAP оставалось 23 мм рт.ст. После подтверждения стабильности mPAP катетер сердца был удален. Поскольку значение mPAP было эффективно снижено, мы решили не подвергать пациентку дальнейшему курсу приема тадалафила. Она показала много асцитов и гипербилирубинемии через несколько недель после ЛДЛТ, что свидетельствует о мягком синдроме малого размера. Этот синдром постепенно разрешился при лечении диуретиками, и функция трансплантата печени постепенно улучшилась без отторжения (рисунок и таблица), в то время как произошла хирургическая инфекция грамположительными бактериями, и пациентка была лечилась курсом антибиотиков. После ЛДЛТ на 60-й день после операции эхокардиография показала, что ТР исчезла с пониженными расчетными значениями mPAP, TR-PPG и PVR от 54 до 24 мм рт.ст., 62,2 до 27,6 мм рт.ст. и 520 до 234 дин/см5, соответственно (рисунок и таблица), что свидетельствует об эффективном восстановлении функции правого сердца. Катетеризация правого сердца через 62 дня после ЛДЛТ показала, что значение mPAP осталось на уровне 22 мм рт.ст. с СО 4,56 л/мин и CI 3,5 л/мин/м2, что свидетельствует об ослаблении ППХ (таблица). Анализ ABG показал улучшение оксигенации при комнатном воздухе (рН 7,393; pCO2, 30,8 мм рт.ст.; pO2, 111,0 мм рт.ст.). Пациентка была выписана через 70 дней после ЛДЛТ в хорошем состоянии без каких-либо признаков сердечной недостаточности и с хорошим функционированием трансплантата печени. Она демонстрирует хороший клинический курс в течение более 2 лет после ЛДЛТ без каких-либо признаков ППХ. Ассоциация между портальной гипертензией и легочной гипертензией была впервые описана Манцом и Крэйджем []. ППГ определяется как повышенное МПАП в сочетании с печеночной болезнью и портальной гипертензией, при этом ключевым признаком является явно повышенное расчетное ПВР []. Критерии для диагностики ППГ включают повышенное МПАП в состоянии покоя ≥ 25 мм рт.ст., повышенный ПВР ≥ 120 дин/с/см5, нормальное ПКВС (≤ 15 мм рт.ст.) и доказательства портальной гипертензии [ ] Однако более поздние исследования предложили, что значение ПВР для диагностики ППГ должно превышать 240 или 250 дин/с/см5 [, ]. Наиболее типичные легочные симптомы включают усталость, одышку при физической нагрузке, обмороки и боль в грудной клетке; однако эти симптомы отсутствуют примерно у 60% пациентов на момент диагностики [ ] Мягкая гипоксемия в состоянии покоя из-за диффузионных ограничений и ТЛ может присутствовать при осмотре. Наш пациент соответствовал диагностическим критериям ППГ. ППГ чаще всего диагностируется через 4-7 лет после диагностики портальной гипертензии [], и чем дольше сохраняется портальная гипертензия, тем выше риск развития ППГ [, ]. Прогноз пациентов с ППГ является неблагоприятным, средняя продолжительность жизни составляет 15 месяцев []. Смерть происходит из-за печеночной недостаточности, инфекции или правосторонней сердечной недостаточности. Как упоминается в разделе «», трансплантация печени пациентам с умеренной или тяжелой ППГ связана со значительно более высокой смертностью [, ]. Поэтому в нескольких докладах рекомендуется, чтобы предоперативная оценка тяжести ППГ с помощью катетеризации сердца была необходима для выбора пациентов и предоперативного лечения пациентов с умеренной ППГ с помощью вазодилататоров [,, ]. Следуя этим рекомендациям, было несколько сообщений об успешной трансплантации печени пациентам с умеренной или тяжелой ППГ с помощью вазодилататоров в периоперативный период в качестве промежуточной терапии, аналогично случаю, о котором сообщается здесь. Некоторые агенты используются для лечения ППХ до трансплантации печени, включая эпростенол [], бозентан [], силденафил [], илопрост [], и комбинацию этих агентов []. Простаноиды, включая простагландин Е1 (алпростадил) и простациклин (эпростенол), являются наиболее широко используемыми и наиболее эффективными агентами для промежуточной терапии [–]. Другим агентом является антагонист рецептора эндотелина, бозентан. Его неблагоприятное воздействие на печеночную дисфункцию ограничило его использование для декомпенсированного заболевания печени, хотя он был замечен только у нескольких пациентов. Появляется все больше доказательств эффективности ингибитора PDE5, силденафила, и он был использован для пациентов с ППХ. Ингибиторы PDE5 усиливают эффект эндогенного оксида азота путем ингибирования распада вещества-посланника циклического монофосфата гуанозина, что приводит к легочной вазодилатации и ингибированию пролиферации гладкой мускулатуры сосудов. Селективные легочные вазодилататоры, а не системные вазодилататоры, продемонстрировали относительно мало побочных эффектов []. Кроме того, они, как правило, хорошо переносятся и успешно используются для лечения легочной гипертензии []. Тадалафил, другой ингибитор PDE5, является пероральным препаратом, который принимается один раз в день и демонстрирует сопоставимо значительную легочную вазорелаксацию у пациентов с легочной гипертензией []. В нашем случае мы наблюдали успешное разрешение ППХ с помощью тадалафила без каких-либо осложнений или признаков токсичности и с хорошей переносимостью. В том числе в нашем случае, только несколько отчетов описывали ЛДЛТ для взрослых пациентов с ППХ [–] и несколько отчетов описывали комбинированное использование ингибитора PDE5 (силденафил) и других препаратов в качестве промежуточной терапии в ЛДЛТ [–]. В этом случае у пациента произошло быстрое улучшение ППГ после ЛДЛТ. Можно спорить о том, является ли ППГ обратимой после трансплантации печени. У большинства пациентов с ППГ наблюдается улучшение или нормализация PAP и они могут быть выведены из сосудорасширяющих препаратов, что обычно занимает месяцы []. В нашем случае ППГ быстро разрешилась после ЛДЛТ. На самом деле, в нашем случае мы планировали вернуться к тадалафилу после ЛДЛТ; однако, разрешение ППГ было более быстрым, чем мы ожидали. С другой стороны, некоторые пациенты требуют длительного лечения из-за стойкого и прогрессирующего легочного гипертонии после трансплантации печени [ ] Одним из объяснений этого противоречия является то, что обратимость может зависеть от стадии ППГ. Патоэтиологически, в ППГ, сосудорасширяющие препараты изначально вызывают функциональное сужение легких, а впоследствии вызывают пролиферацию эндотелия, и облитерация сосудов распространяет ППГ [ ] Прогрессирующая ППГ может быть органической и необратимой, и ее быстрое разрешение после трансплантации печени, как видно в нашем случае, может быть отчасти связано с более ранней стадией ППГ. Кроме того, ответственность за предоперативное лечение сосудорасширяющими препаратами может отражать стадию ППГ. Другим объяснением является сосудисто-легочная дилатация. Было сообщено, что индивидуальные послеоперационные курсы не могут быть предсказаны по степени ППГ [ ] В некоторых случаях наблюдается одновременное или последовательное появление ППГ с сосудисто-легочной дилатацией, хотя ее механизмы противоположны [ ] Сосудисто-легочная дилатация является процессом дилатации легочных сосудов, в то время как ППГ является процессом сужения/облитерации легочных сосудов, что является результатом портальной гипертензии [ ] Поэтому ППГ может быть замаскирована вазодилатацией скрытой сосудисто-легочной дилатации и разоблачена после трансплантации печени. В нашем случае скрытая сосудисто-легочная дилатация отсутствовала. Хотя это всего лишь предположения, эти моменты следует учитывать, и оценка HPS до операции и/или ответственность за вазодилататор может быть важна для надлежащего выбора кандидатов на трансплантацию печени.